急診理賠常見拒賠原因是什麼？

扭傷意外險理賠為什麼不能把事故講太滿？

扭傷意外險理賠時，保險公司先看的不是傷勢有多嚴重，而是事故經過是否符合意外定義，且能否與診斷書、就醫時間、現場紀錄相互對得上。若把原本只是踩空、輕微扭到的情況講得過於誇張，一旦與醫療資料不一致，就可能引起審核疑慮，甚至影響理賠結果。 理賠申請的重點在於清楚、完整、前後一致，而不是把受傷經過包裝得更嚴重。若事故描述與病歷、時間點、就醫內容對不上，案件可能被要求補件，審核時間也會拉長；若被認定有不實陳述，甚至可能面臨拒賠，並影響後續理賠評估。 較穩妥的做法，是誠實說明事故發生的時間、地點、經過，以及是否有外力介入，並盡量補充照片、監視器、目擊者說明或活動紀錄，讓敘述與證據互相呼應。就醫時也應保持一致，將疼痛位置、受傷過程與症狀變化如實告知，避免前後說法不一致。對意外險理賠而言，能被驗證的資料，通常比誇張敘述更有利。

小心保險公司漏賠！理賠金入帳後還要做什麼，避免少拿？

你都怎麼申請保險理賠的呢？文件準備好後到保險公司櫃台辦理？文件寄到保險公司理賠部？交給業務員服務？理賠下來後就結束了嗎？你知道保險公司可能少賠嗎？ 保戶1月在陽明山步道不慎扭到腳挫傷，先生背著她下山後到北投急診就醫，照X光不幸中的大幸是沒有骨折，4次門診結束花費上千元辦理理賠，理賠金下來後保戶發現與實際花費不同，請業務員跟保險公司詢問後才知道保險公司少賠1張收據，隔幾天補賠。 以下教你保險金理賠3階段應注意的事項，以確保理賠金都有進到自己口袋中。 理賠前：確認理賠範圍與備齊文件 1. 確認保單是否有效及發生事故（疾病、意外）是否在保障範圍內？ 2. 診斷書內容開立是否符合保險理賠範圍？ 3. 確認理賠文件是否備齊，若有實支實付者，確認應使用正本收據還是副本收據，正本僅1份，文件送錯程序上會拖很久。 4. 診斷書及收據自行拍照或掃描紀錄，未來有疑慮時可以重複審視。 理賠中：主動關切辦理進度 送出後約5～7個工作天可以詢問保險公司是否有收到、文件是否有少、還需補哪些文件及預計何時結案。有少文件請盡速補給理賠人員，若需要調病歷，請耐心等待，文件備齊若審核超過15天未賠付，依《保險法》第34條，會額外給付延遲利息，若審核後需要理賠給保戶，保險公司拖越久保戶領到的理賠金越高。 理賠後：檢核明細確保沒有疏漏 結案後，可以找業務員索取理賠明細或登入保險公司會員自行下載理賠明細，可以翻出保單搭配診斷書及收據確認理賠金額，若有疑慮可以跟業務員或理賠人員討論，是否有漏賠，保戶也可以詢問其他專業業務員理賠是否正確。

急診就醫能理賠嗎？3 招釐清關鍵：意外或疾病、後續治療、文件齊不齊

文：My保險我幫您！ / 圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：「我現在在急診，可以申請理賠嗎？」 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附X光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

急診就醫能理賠嗎？投保族最在意的3招判定與文件清單一次搞懂

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：「我現在在急診，可以申請理賠嗎？」 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下 sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附 X 光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自 My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

急診就醫能理賠嗎？3 招馬上判斷能不能申請、文件一次弄齊不踩雷

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：「我現在在急診，可以申請理賠嗎？」 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下 sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附 X 光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自 My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

急診就醫能理賠嗎？3 招快速釐清，保險申請會不會卡關？

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：「我現在在急診，可以申請理賠嗎？」 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下 sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附 X 光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自 My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

急診就醫能理賠嗎？投保人最在意的3關鍵：事故性質、後續治療、文件齊不齊

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：我現在在急診，可以申請理賠嗎？ 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附 X 光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自 My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

急診就醫能理賠嗎？3 招判斷重點一次看懂，別因文件不齊讓保險申請卡關

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 保戶：我現在在急診，可以申請理賠嗎？ 這是許多客戶在突發狀況下最常問我的第一句話。但其實業務員收到保戶的訊息，無法第一時間判斷是否可以申請，以下sop，讓你快速與業務員溝通，取得你要的資訊。 一、發生什麼事故？釐清是意外還是疾病！ 保險的理賠要件取決於事故的性質。若是車禍、摔傷、燙傷、扭挫傷、撞到等突發事件，屬於「意外事故」；若是腸胃炎、心臟病、癌症、心肌梗塞、輸尿管結石、子宮肌瘤、息肉、腦中風、痔瘡、剖腹產、乳房纖維瘤、肺炎、子宮肌瘤、良性腫瘤等身體不適，則屬「疾病」。不同類型的保單，理賠範圍與條件也有所不同。 二、急診後續如何治療？轉住院、手術或是門診？ 急診後的治療方式，也會影響後面的理賠，病房費需要自費多少、醫材要花多少？ 情況1：幼童常見肺炎、腸病毒、感冒、氣喘急診轉住院 住院實支實付、住院日額、學生平安保險可以申請理賠。若「疾病急診」領藥、打針回家休養則不符合醫療險理賠範圍。 情況2：上班族發生車禍事故，導致鎖骨骨折，住院五天自費鋼釘 住院實支實付、意外實支實付、住院日額、意外住院日額、手術險、對方的強制險、骨折險、勞保、都可以申請理賠。 情況3：腹部疼痛診斷出卵巢癌，急診轉住院及手術 住院實支實付、住院日額、手術險、癌症險、重大疾病/傷病險（符合條款）、勞保失能，都可以申請理賠。 由於情況眾多，第一時間可以洽業務員或保險公司詢問保障內容及注意事項！ 三、應備文件未齊，理賠全卡關 醫療險（實支實付/日額給付/手術險）：診斷證明書、正本或副本收據、自費明細（視情況）。 意外險（意外醫療/骨折險/手術險/意外失能）：診斷證明書、正本或副本收據、骨折附 X 光片。 身故理賠：診斷證明書、死亡證明書、除戶戶籍謄本、受益人身分證明或法定繼承人聲明書。 重大疾病險/癌症險/重大傷病險：診斷證明書、切片報告、檢驗報告、健保核發重大傷病證明（若適用）。 貼心提醒 1. 社會保險申請（如勞保等）：診斷書或勞保失能診斷書。 2. 有多家保險，理賠文件請整理好轉交給保險公司作業。 本文轉載自 My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

因意外受傷就診醫療險竟不理賠？原來是你買的醫療險前面少了「這2字」｜關鍵在有無「意外醫療」與理賠文件準備

文：My保險我幫您！ / 圖：Shutterstock僅示意 保了2年保險的家管來詢問，因運動拉傷、腰痛就醫（無住院），是否可以申請保險理賠？重新看完這位保戶過往買的保險，僅有醫療險及重大傷病險，都不在這次保險給付的範圍內。回頭去看對話紀錄為什麼沒有特別規劃到意外險，原來當初生完小孩後擔任全職媽媽，認為出意外的機率不高，決定省下千元的保險費。 意外定義為：「外來、突發、非疾病」 - 外來：來自身體以外的事件成因 - 突發：指事件突然發生、無法預警、無法事先防備 - 非疾病：事件與疾病無關。若因疾病引起大多不賠，例如：腦中風、心肌梗塞、癌症等。 常見意外事故：車禍、刀傷、燙傷、跌倒、扭挫傷、牙齒斷裂、骨折（裂）、溺水、外來物重擊、咬傷、工傷、外傷等。 傷害險（意外險）理賠哪些內容？ 最基本的保障為「意外身故」和「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，常見的是車禍導致身故、失能或是操作機台遭機器捲入導致斷臂或斷指。另外還有「傷害日額」、「重大燒燙傷」、「骨折險」、「特定事故增額」、「傷害醫療（俗稱意外醫療、意外實支實付）」等項目。本次無法理賠的主要原因就是沒有規劃到「意外醫療」，此項目理賠意外發生後衍生的就醫費用，如急診或門診掛號費、升等病房費、診所或醫院的醫療雜費、自費手術或麻醉費等。 理賠時注意事項 - 醫療收據分「正本」、「副本」。就醫當天給的收據為正本且僅一份，申請理賠需提供正本給保險公司；若有規劃2、3間意外醫療（實支實付），可用副本收據或費用明細申請。 - 建議療程結束後請醫師開立「診斷書」，註記就醫過程，例如：5/1急診縫合、5/7、5/8、5/10門診治療等。 - 若於不同院所就醫，需分別開立診斷書與提供各院所的醫療收據；例如：A醫院急診1次、B診所復健10次，申請時需附上A、B兩份診斷書與收據，保險公司才能核理。 - 理賠細節會依保戶投保的險種與條款而有差異，事故發生時建議先詢問業務員以保障自身權益。 本文轉載自My保險我幫您！原文於此： https://q901107.pixnet.net/blog/post/345212116