實支實付醫療險理賠關鍵全解析：收據正本、雜費必要性與 PRP 拒賠風險

小資族一定要懂的實支實付醫療險：怎麼彌補日額給付不足，還順便顧到高齡醫療支出？

近年來，由於國人健康意識抬頭，全台掀起一波運動熱潮，許多青壯年族群下班後都會到健身房報到，除了維持體態也有助健康，平均壽命則是逐漸增長，而為了防範日後難以預期的醫療費用支出，更有些人開始進行保險規劃。 台灣即將邁入高齡化社會，老後的醫療費用支出也將提高不少，趁年輕提早規劃醫療險，除了能用較低保費轉嫁風險，也能保障老年生活過得更有尊嚴。 醫療技術進步，平均壽命則是逐漸增長 隨著國內公共衛生系統改善以及醫療技術進步，我國人口死亡率逐年減低，平均壽命則是逐漸增長，據內政部去（2020）年發布的資料顯示，國人的平均壽命為 80.9 歲，其中男性為 77.7 歲、女性為 84.2 歲，相較於全球平均壽命，我國男、女性平均壽命分別高於全球平均水準 7.5 歲及 9.2 歲。 近年來，由於國人健康意識抬頭，全台掀起一波運動熱潮，許多青壯年族群下班後都會到健身房報到，除了維持體態也有助健康。而為了防範日後難以預期的醫療費用支出，更有些人開始進行保險規劃。2021 年 7 月適逢「第 6 回經驗生命表」實施，根據金管會公布資料，以目前國人平均死亡率而言，新表相較第 5 回經驗生命表約有 30% 改善幅度，將以此做為規範壽險業責任準備金的提存標準。 定期型 vs 終身型，投保醫療險有 2 重點 新的經驗生命表上路後，保險公司基於承保成本降低，將視情況調整不同險種的保費，像是壽險因預定死亡率下降而調降保費，同時，也因為國人平均餘命延長、長壽風險增加，可能連帶促使醫療險、失能險等健康險的保費上漲。 對此，信安保經錦承事業處協理蘇浚龍表示，自從第 6 回經驗生命表實施後，觀察目前各家保險公司的新契約保費，發現多數險種並無太大漲幅，以醫療險而言，調整幅度都在可預期的範圍內，假如有投保醫療險的需求，可不必過於擔憂費用支出。 由於平均壽命增加，不少人更重視健康照護，除了投保壽險、意外險等險種，也會加強醫療險規劃。對此，蘇浚龍分析，選擇定期或終身型的醫療險可以考量 2 個重點，分別是投保年齡上限以及門診手術的理賠條件。 1. 投保年齡上限 一般而言，定期醫療險以 1 年期為主，具有保費低的特性，適合剛出社會、預算不多的小資族，但須留意的是，保費會隨著年齡增加而上調，且定期險商品投保年齡多數以 75 歲為上限，面臨人口逐漸老化的趨勢，以及老年醫療照護需求提升，建議須及早規劃退休後的醫療費預算。 2. 門診手術的理賠條件 相較於定期醫療險，終身醫療險通常以 10 年或 20 年期繳費為主，具有終身保障、保費固定但費用較高的特點，適合想補貼老年醫療支出的人，只不過終身醫療險多以日額理賠給付為主，要是有自費醫療項目可能就無法獲得理賠，加上隨著醫療進步、國人平均餘命延長，以及通膨等問題，原有的額度恐怕無法保障老年的醫療品質。 檢視除外條款，門診手術未必能獲賠 蘇浚龍指出，目前市面上有些終身醫療險保單，提供了相當優惠的保障，例如當保戶年齡已達 75 歲以上，無須再額外支付保費，即可享日額加倍及實支實付雙重保障，協助保戶老年生活能過得更安心。由此可知，定期型或終身型都有其優缺點，只要釐清自身的需求、預算多寡，就能選擇適合的醫療險加強保障。 另外，許多保戶以為只要有買醫療險且實施手術療程，術後就能獲得理賠，等到要申請時，才發現保單上有除外條款，「門診手術」並不理賠，為避免與保險公司的認定不同，投保醫療險前應詳細了解條款，才能降低糾紛。 常見的理賠糾紛主要就是門診手術項目 所謂的門診手術是指無須住院的手術療程，像是白內障、息肉切除、植牙等，通常術後當天就能回家休息。除了上述案例，蘇浚龍提醒，若僅是想替外貌加分，而選擇醫學美容（如割雙眼皮），屬於醫療險除外責任，假如是具有特定原因必須進行的雷射近視手術，則有機會獲得理賠。 釐清正、副本理賠差異，用多張保單有效轉嫁風險 相較於國外，由於台灣實施全民健保制度，民眾到診所、醫院看病，全民健保都會幫忙支付一部分的醫療費用，但若遇到較重大的疾病，可能就會產生健保不給付的自費項目，此時可藉由醫療險轉嫁費用支出。 蘇浚龍舉例，過去曾有保戶 因剖腹產須自費 3 萬元，由於該手術符合保單條款規範的必要性剖腹產，最終獲得實支實付型醫療險理賠。假如該產婦僅投保日額給付型醫療險，以 1 天 1,500 元日額計算，因剖腹產而住院 5 天，只能請領到 7,500 元理賠金，相形之下，不僅無法補足手術所須支付的費用，更無法補貼到其他非住院的開銷。 因此蘇浚龍建議，如果預算許可 能夠再添購實支實付型醫療險，以彌補日額給付的不足，讓保障更完整。至於是否有必要購買 2 張以上的實支實付型醫療險，蘇浚龍認為，除了考量保費支出，也要留意正本及副本理賠的條件，由於目前金管會規定，限制每人最多能買 3 張實支實付型保單，醫療及傷害醫療分開計算，投保前應清楚該保單的理賠依據，才能彰顯用保險轉嫁風險的意義。

實支實付醫療險怎麼買，才不會保費白繳又理賠縮水？一口氣看清「3 給付＋健保 227 限制」

【我們想讓你知道】 實支實付型醫療險的涵蓋範圍較廣該注意哪些事？「健保 227 手術」限制，又是什麼？投保前可再詳閱保單條款與詢問保險公司，釐清手術費的定義與承保範圍，才不會保費繳了個心酸... 文 / Money 錢 買雙實支實付醫療險，要注意的 4 件事 根據現行規範，每人可投保的實支實付型醫療險與意外險各以 3 張為上限，有不少民眾認為，須「買好買滿」3 張實支實付型醫療險，答案真的是如此嗎？根據金管會公布，自 2019 年 11 月 8 日起，每人最多只能購買 3 張實支實付型保單，醫療險與意外險（即傷害險）可分開計算，包含 1 張正本理賠以及 2 張副本理賠，至於在新規上路前已投保 3 張以上實支實付型醫療險的人，不溯及既往。 其中，實支實付型醫療險的涵蓋範圍較廣，除了可以理賠住院雜費，也能因應許多高額自費項目，因此有些民眾想買齊 3 張實支實付型醫療險，但其中也有不少人疑惑，是否有其必要性，以及該注意哪些事？首先要知道的是，實支實付型醫療險並非能理賠所有的醫療費用，而是「在限額範圍內按照收據金額理賠」，若實際金額超過限額，則以限額理賠，舉例來說，每日住院病房費實支實付保額為 1,500 元，實際每日住院病房費若為 2,000 元，最多單日理賠上限為 1,500 元。 投保實支實付型醫療險，須認識 3 個理賠項目 健康險網站「好險在這裡」總編輯李柏泉提醒，投保實支實付型醫療險時，應注意 3 個理賠給付項目，分別為病房費、手術費、住院醫療費用保險金。實支實付險主要是轉嫁潛在較大的傷病風險，由於新型態醫療進步，住院天數相較以往減少，病房費額度選擇通常為 1,000 元～2,000 元，考量因住院而須請假，該額度給付能用於補貼部分薪資，可按照個人需求再做調整。 至於手術費，主要分成 2 種理賠方式。第 1 種是限額給付，能理賠不超過額度上限的支出費用；第 2 種是按照手術項目比率給付，其理賠金額的計算方式為實際費用乘以手術費用表的比率。 李柏泉表示，一般而言，手術費指的是健保不給付的手術項目，以轉嫁支付醫師執行自費手術的費用，建議手術費額度先預設 10 萬元即可，因手術材料費開銷相對較高，這部分通常歸屬在雜費項目，投保前可再詳閱保單條款與詢問保險公司，釐清手術費的定義與承保範圍。值得留意的是，現今許多住院手術改良成「門診手術」，也就是無須住院的手術項目，包含針對子宮內膜增生使用的子宮鏡手術、白內障、大腸內視鏡息肉切除等，建議挑選實支實付型醫療險保單時，應將門診手術納入考量。 實支實付型醫療險中最須注意的項目——住院醫療費用保險金，一般稱為雜費，包含手術醫材、特殊藥材、自費設備等，這部分的支出容易造成較重的財務負擔，對此李柏泉建議，雜費限額應為 30 萬～50 萬元，較能轉嫁此風險。 檢視保單條款，排除「健保 227 手術」限制 關於民眾疑問，在哪些情況下須投保實支實付型醫療險，統一保經業務經理暨保險本舖顧問陳芳琪分析，應先檢視原有的醫療險保單內容，再思考個人期望的醫療品質，以此衡量是否要增購實支實付保單。陳芳琪解釋，許多保戶具有早期的醫療險保單，但長久未整理而遺忘，其中，多數傳統型醫療險沒有「健保 227 手術」限制，這是與目前市面上新型的實支實付型醫療險最大的不同，建議保留原保單再視情況增購。 所謂的「健保 227 手術」是指「全民健保支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第七節（手術）」，也就是說，投保的保單條款中若有此限制，一旦使用的手術項目不在健保 227 手術的範圍內，也就無法理賠。陳芳琪建議，檢視已有的醫療險保單相當重要，萬一原有的保單條款有健保 227 手術限制，想增購實支實付型醫療險時，應排除也有此限制的保單，避免影響日後理賠權益。另外，實支實付保單僅能限額理賠，建議保戶也應備妥緊急預備金，因應未知的醫療風險，萬一準備不足，可考慮以保單借款，作為短期應急使用。 用 4 面向，挑選第 2 張實支實付 了解實支實付型醫療險的基本型態後，評估有投保第 2 張保單需求的人，陳芳琪建議可從 4 個面向來挑選新保單，提高雙實支的互補性。 1. 制訂預算：投保雙實支實付險雖然能提升保障，相對也會提高總保費的支出，因此購買第 2 張實支實付型醫療險前，可先衡量保費占年度總收支的比例，避免保費過高加重經濟壓力。 2. 確認第 1 張保單是受理正本或副本收據理賠：請領實支實付型醫療險保單的理賠時，須檢附醫療收據，由於部分保單條款載明僅接受正本收據，因此若第 1 張保單屬於正本收據理賠，投保第 2 張或第 3 張保單時，須為可接受副本收據理賠者，以維護自身權益。 3. 評估雜費、門診手術額度是否足夠：隨著醫療技術演進，經醫師指示使用的自費藥品、耗材等，以及接受不住院的門診手術，成為較常見的醫療負擔來源，若原先的雜費與門診手術額度不足，建議投保第 2 張實支實付型醫療險轉嫁財務風險。 4. 挑選續保年齡高的保單：市面上的實支實付型醫療險，多數屬於「保證續保」的附約型 1 年期定期險，目前部分保單的最高續保年齡為 85 歲，考量國人平均壽命逐年增加，若篩選的保單條件差異都不大，建議可挑選續保年齡高者，保障老年生活。 實支實付型醫療險，須住院才能啟動理賠 李柏泉提醒，實支實付型醫療險是民眾不可或缺的險種之一，前提是須住院才能申請理賠，有些無須住院就能施行的昂貴藥物治療，例如癌症口服、皮下或肌肉注射的藥物，或自體免疫疾病的生物製劑注射等，保險公司審查後，若認為缺乏住院必要性，恐怕無法提供理賠給付。對此李柏泉建議，考量無須住院，卻須長期治療或其他門診診療方式時的經濟負擔，保險規劃時，可再搭配重大傷病險、癌症險等險種，轉嫁嚴重傷病的治療風險。 綜合專家建議 可參考下方列舉的 4 張高 CP 值實支實付型醫療險保單，按照個人需求做投保參考，篩選內容主要為：具備實支實付可轉換為住院日額給付、可副本理賠、保證續保最高年齡達 80 歲等條件。對於沒有實支實付型醫療險保單的人，這 4 張保單都可當成第 1 張投保的保單，至於想再加強保障的人，第 2 張可選擇全球人壽、台灣人壽或中國人壽的保單。須注意的是，富邦人壽的該張保單僅受理正本收據理賠，因此須為第 1 張投保的保單。 實支實付型醫療險必備 3 給付 1. 病房費：主要用於補貼因自費住院而向公司請假的薪資損失，建議額度 1,000 元～2,000 元，可按照個人需求再做調整。 2. 手術費：指的是健保不給付的手術項目，以轉嫁支付醫師執行自費手術的費用，建議額度可先以 10 萬元為主。 3. 住院醫療費用保險金：也就是雜費，包含須自費的手術醫材、特殊藥材、設備等，建議額度為 30 萬～50 萬元，較能減輕財務負擔。 什麼是「保單借款」？ 保單借款是向保險公司申請，用保單累積的「保單價值準備金」（簡稱「保價金」）做週轉；保價金則是保險公司將保戶繳付的保費，扣除公司營運成本或保費後，剩餘存放在公司用於支付保險金給付的錢。只有具備保價金的保單才能申請保單借款，一般而言，終身壽險、儲蓄險、年金險、投資型保單，以及有身故退還保費機制的還本型醫療險、意外險等，都能申辦保單借款。 申請保單借款時，通常沒有手續費與限制還款期限，但須注意，保單借款利率是按月計息，若沒有按時繳付利息，就會計入本金，導致借款本息增加。萬一還款期間發生理賠事件，保險公司會先扣除借款本息，再給付剩餘的保險金，建議申請保單借款前應衡量需求與償還能力，避免影響理賠權益。

缺錢想補保險缺口，真的非得「解舊約買新保單」不可嗎？先想清楚這 4 件事

保險公司停售舊保單、推出新保單後，通常新保單的費率會相對舊保單還高，保障內容也可能調整，雖然舊保單的保戶權益不受影響，如果想買新保單來補齊保障缺口，但預算有限，該解約舊保單來買新保單嗎？AFP 理財規劃顧問王姵文建議，想解約舊保單前須思考 4 個問題。 問題 1：當初購買該張保單的原因？ 王姵文以個案 A 先生為例，因工作緣故而注重健康險，早年買了實支實付醫療險、癌症險等保單，繳付保費多年後，認為應只須保留理賠金額較高的癌症險，於是解約保額相對小的實支實付醫療險，未料後來罹癌，僅有癌症險一次給付金，不足以支應後續相關治療費用。 雖然實支實付醫療險是限額給付，但畢竟也是一筆理賠金額，當保險事故發生時，可轉嫁風險、減輕部分自費負擔，建議不應隨意解約。 問題 2：其他保險業務員是否也這樣建議？ 若保險業務員強烈建議應解約舊保單來買新保單，建議再找另一位保險業務員諮詢，避免受銷售話術影響，而購買不符個人需求的保單。 問題 3：目前的健康狀況適合投保新保單嗎？ 有些人收到健康檢查報告後，發現「滿江紅」才全面檢視個人保單，萬一預算不夠，可能會想解約舊保單來買新保單。 雖然有體況者還是有機會以加保費、除外來買特定體況的保單，但費率相對高且保障範圍縮減，由此可知，投保新保單不一定能提升保障，而應保留健康時買的保單。 問題 4：個人財務狀況可否支應新保費？ 搶購熱門保單甚至想解約買新保單的人，可能不了解個人的財務狀況，導致保險預算超出能力範圍，買到不適合的保單，或是保費占比過高。 王姵文表示，保險雖是財務規劃重要的一環，但保費僅是生活支出的一部分，不應把所有預算全用於保險，卻忽略儲蓄、投資等配置，而讓保費成為經濟負擔，也易產生想解約的念頭。 （圖：shutterstock，僅示意） （本文由 Money 錢團隊採訪報導，未經授權請勿轉載！） 延伸閱讀：「高 CP 值實支實付險」改版、停售潮！留意 2 搶購迷思 　　　　　想買「低保費、高保障」保險？挑新保單前必知 2 件事

實支實付醫療險怎麼買才不冤枉？搞懂健保 227 限制、3 大給付再決定要不要買滿 3 張

【我們想讓你知道】 實支實付型醫療險的涵蓋範圍較廣該注意哪些事？「健保 227 手術」限制，又是什麼？投保前可再詳閱保單條款與詢問保險公司，釐清手術費的定義與承保範圍，才不會保費繳了個心酸... 文 / Money 錢 買雙實支實付醫療險，要注意的 4 件事 根據現行規範，每人可投保的實支實付型醫療險與意外險各以 3 張為上限，有不少民眾認為，須「買好買滿」3 張實支實付型醫療險，答案真的是如此嗎？根據金管會公布，自 2019 年 11 月 8 日起，每人最多只能購買 3 張實支實付型保單，醫療險與意外險（即傷害險）可分開計算，包含 1 張正本理賠以及 2 張副本理賠，至於在新規上路前已投保 3 張以上實支實付型醫療險的人，不溯及既往。 其中，實支實付型醫療險的涵蓋範圍較廣，除了可以理賠住院雜費，也能因應許多高額自費項目，因此有些民眾想買齊 3 張實支實付型醫療險，但其中也有不少人疑惑，是否有其必要性，以及該注意哪些事？首先要知道的是，實支實付型醫療險並非能理賠所有的醫療費用，而是「在限額範圍內按照收據金額理賠」，若實際金額超過限額，則以限額理賠，舉例來說，每日住院病房費實支實付保額為 1,500 元，實際每日住院病房費若為 2,000 元，最多單日理賠上限為 1,500 元。 錢雜誌 APP 上線啦！快下載你的隨身理財寶典：https://emagazine.page.link/AtYg 投保實支實付型醫療險，須認識 3 個理賠項目 健康險網站「好險在這裡」總編輯李柏泉提醒，投保實支實付型醫療險時，應注意 3 個理賠給付項目，分別為病房費、手術費、住院醫療費用保險金。實支實付險主要是轉嫁潛在較大的傷病風險，由於新型態醫療進步，住院天數相較以往減少，病房費額度選擇通常為 1,000 元～2,000 元，考量因住院而須請假，該額度給付能用於補貼部分薪資，可按照個人需求再做調整。 至於手術費，主要分成 2 種理賠方式。第 1 種是限額給付，能理賠不超過額度上限的支出費用；第 2 種是按照手術項目比率給付，其理賠金額的計算方式為實際費用乘以手術費用表的比率。 李柏泉表示，一般而言，手術費指的是健保不給付的手術項目，以轉嫁支付醫師執行自費手術的費用，建議手術費額度先預設 10 萬元即可，因手術材料費開銷相對較高，這部分通常歸屬在雜費項目，投保前可再詳閱保單條款與詢問保險公司，釐清手術費的定義與承保範圍。值得留意的是，現今許多住院手術改良成「門診手術」，也就是無須住院的手術項目，包含針對子宮內膜增生使用的子宮鏡手術、白內障、大腸內視鏡息肉切除等，建議挑選實支實付型醫療險保單時，應將門診手術納入考量。 實支實付型醫療險中最須注意的項目——住院醫療費用保險金，一般稱為雜費，包含手術醫材、特殊藥材、自費設備等，這部分的支出容易造成較重的財務負擔，對此李柏泉建議，雜費限額應為 30 萬～50 萬元，較能轉嫁此風險。 推薦閱讀：從２面向挑「醫療險」最有保障！專家：實支實付４要點，沒注意當心無法理賠… 檢視保單條款，排除「健保 227 手術」限制 關於民眾疑問，在哪些情況下須投保實支實付型醫療險，統一保經業務經理暨保險本舖顧問陳芳琪分析，應先檢視原有的醫療險保單內容，再思考個人期望的醫療品質，以此衡量是否要增購實支實付保單。陳芳琪解釋，許多保戶具有早期的醫療險保單，但長久未整理而遺忘，其中，多數傳統型醫療險沒有「健保 227 手術」限制，這是與目前市面上新型的實支實付型醫療險最大的不同，建議保留原保單再視情況增購。 所謂的「健保 227 手術」是指「全民健保支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第七節（手術）」，也就是說，投保的保單條款中若有此限制，一旦使用的手術項目不在健保 227 手術的範圍內，也就無法理賠。陳芳琪建議，檢視已有的醫療險保單相當重要，萬一原有的保單條款有健保 227 手術限制，想增購實支實付型醫療險時，應排除也有此限制的保單，避免影響日後理賠權益。另外，實支實付保單僅能限額理賠，建議保戶也應備妥緊急預備金，因應未知的醫療風險，萬一準備不足，可考慮以保單借款，作為短期應急使用。 推薦閱讀：醫療進步 開刀不用住院，你的保單還有理賠嗎？醫療保險 6 大訣竅：健保沒理賠的 這裡全都有！ 用 4 面向，挑選第 2 張實支實付 了解實支實付型醫療險的基本型態後，評估有投保第 2 張保單需求的人，陳芳琪建議可從 4 個面向來挑選新保單，提高雙實支的互補性。 1. 制訂預算：投保雙實支實付險雖然能提升保障，相對也會提高總保費的支出，因此購買第 2 張實支實付型醫療險前，可先衡量保費占年度總收支的比例，避免保費過高加重經濟壓力。 2. 確認第 1 張保單是受理正本或副本收據理賠：請領實支實付型醫療險保單的理賠時，須檢附醫療收據，由於部分保單條款載明僅接受正本收據，因此若第 1 張保單屬於正本收據理賠，投保第 2 張或第 3 張保單時，須為可接受副本收據理賠者，以維護自身權益。 3. 評估雜費、門診手術額度是否足夠：隨著醫療技術演進，經醫師指示使用的自費藥品、耗材等，以及接受不住院的門診手術，成為較常見的醫療負擔來源，若原先的雜費與門診手術額度不足，建議投保第 2 張實支實付型醫療險轉嫁財務風險。 4. 挑選續保年齡高的保單：市面上的實支實付型醫療險，多數屬於「保證續保」的附約型 1 年期定期險，目前部分保單的最高續保年齡為 85 歲，考量國人平均壽命逐年增加，若篩選的保單條件差異都不大，建議可挑選續保年齡高者，保障老年生活。 實支實付型醫療險，須住院才能啟動理賠 李柏泉提醒，實支實付型醫療險是民眾不可或缺的險種之一，前提是須住院才能申請理賠，有些無須住院就能施行的昂貴藥物治療，例如癌症口服、皮下或肌肉注射的藥物，或自體免疫疾病的生物製劑注射等，保險公司審查後，若認為缺乏住院必要性，恐怕無法提供理賠給付。對此李柏泉建議，考量無須住院，卻須長期治療或其他門診診療方式時的經濟負擔，保險規劃時，可再搭配重大傷病險、癌症險等險種，轉嫁嚴重傷病的治療風險。 綜合專家建議 可參考下方列舉的 4 張高 CP 值實支實付型醫療險保單，按照個人需求做投保參考，篩選內容主要為：具備實支實付可轉換為住院日額給付、可副本理賠、保證續保最高年齡達 80 歲等條件。對於沒有實支實付型醫療險保單的人，這 4 張保單都可當成第 1 張投保的保單，至於想再加強保障的人，第 2 張可選擇全球人壽、台灣人壽或中國人壽的保單。須注意的是，富邦人壽的該張保單僅受理正本收據理賠，因此須為第 1 張投保的保單。 實支實付型醫療險必備 3 給付 1. 病房費：主要用於補貼因自費住院而向公司請假的薪資損失，建議額度 1,000 元～2,000 元，可按照個人需求再做調整。 2. 手術費：指的是健保不給付的手術項目，以轉嫁支付醫師執行自費手術的費用，建議額度可先以 10 萬元為主。 3. 住院醫療費用保險金：也就是雜費，包含須自費的手術醫材、特殊藥材、設備等，建議額度為 30 萬～50 萬元，較能減輕財務負擔。 什麼是「保單借款」？ 保單借款是向保險公司申請，用保單累積的「保單價值準備金」（簡稱「保價金」）做週轉；保價金則是保險公司將保戶繳付的保費，扣除公司營運成本或保費後，剩餘存放在公司用於支付保險金給付的錢。只有具備保價金的保單才能申請保單借款，一般而言，終身壽險、儲蓄險、年金險、投資型保單，以及有身故退還保費機制的還本型醫療險、意外險等，都能申辦保單借款。 申請保單借款時，通常沒有手續費與限制還款期限，但須注意，保單借款利率是按月計息，若沒有按時繳付利息，就會計入本金，導致借款本息增加。萬一還款期間發生理賠事件，保險公司會先扣除借款本息，再給付剩餘的保險金，建議申請保單借款前應衡量需求與償還能力，避免影響理賠權益。 本文由 Money 錢 177 期 授權轉載 (圖：shutterstock / 責任編輯：yun；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上)

有醫療收據就會賠？投保實支實付3大地雷：正本遺失、非必要支出、超過理賠上限

<p><img alt="實支實付醫療險" height="632" src="https://fsv.cmoney.tw/cmstatic/notes/content/3120186/20220506094739672.jpg" width="1200"></p> <p>&nbsp;</p> <p><strong><span style="font-size:19px">【我們想讓你知道】</span></strong></p> <p>花多少醫療費，實支實付就要賠多少？看病、住院的收據不論正本副本，醫療險都會賠？買保險的目的就是為了在生病時，能有一筆錢去繳納醫療費、保障生活，所以很多人都會購買「實支實付」的醫療險，覺得實支實付的保險最划算，理賠的金額也最多，但殊不知，如果是這 3 個狀況，實支實付醫療險部會理賠&hellip;</p> <p>&nbsp;</p> <p><span style="font-size:12px">文 / Money 錢</span></p> <p>&nbsp;</p> <p>用醫療收據正本或副本申請實支實付醫療險，理賠會有差嗎？有，差了 7 萬元！一位阿嬤因為弄丟收據正本，結果醫療費花了 7 萬 5 千元，卻只拿到 5 千元理賠金，為什麼會這樣呢？</p> <h2><br> 案例說明：醫療費花 7 萬 5，保險卻只賠 5 千？</h2> <p><br> 一名 73 歲的阿嬤，因左髖關節有嚴重退化性關節炎，在醫生建議下，選擇自費方式進行多項手術，並自費購買人工左髖關節材料，出院時總共支付 7 萬 5 千元醫療費。</p> <p>出院後阿嬤不小心遺失醫療收據正本，於是向醫院申請醫療收據副本，並用收據副本向保險公司申請實支實付醫療險理賠。結果，保險公司以「醫療收據非正本」為由，拒絕理賠實支實付醫療險的雜費項目，只根據診斷證明書理賠阿嬤住院 5 天、共 5 千元的病房費保險金。阿嬤覺得不合理，於是向金融評議中心提出申訴，結果敗訴。<br> <br> <img alt="" height="334" src="https://www.moneynet.com.tw/upload/images/2(5).PNG" width="650"></p> <h2>實支實付醫療險的 3 大誤解：</h2> <p>看了這則故事，相信很多人會替阿嬤抱不平，但在抱不平之前，必須先深入了解，到底「為什麼阿嬤住院醫療費花了 7 萬 5 千元，保險公司卻只賠 5 千元？保險不就是應該彌補財務損失嗎？我會不會也發生同樣的狀況呢？」「其實保險賠不賠、賠多少，都是根據保單條款而定，不是保戶自己認為保險公司應該怎麼賠。」AFP理財規劃顧問林哲民與全球人壽晨星通訊處區經理游憶如，從這位阿嬤的理賠狀況，發現一般民眾對實支實付醫療險有以下 3 大誤解：</p> <h3>誤解一：收據不論正本副本 實支實付醫療險都會賠</h3> <p>游憶如表示，有些保險公司銷售的實支實付醫療險，會限定用醫療收據正本理賠，有些保險公司則開放接受「收據副本理賠」，只要民眾在投保第 2 張或第 3 張實支實付醫療險時，明確告知已經購買其他家實支實付醫療險，保險公司也同意承保，那麼民眾未來就可以用收據副本申請保險理賠金。</p> <p>「所以到底要用醫療收據正本或副本理賠，主要視民眾投保的實支實付醫療險理賠規定。」游憶如強調。像這位阿嬤的保單條款就很明確寫著：「申領保險金應檢具醫療收據正本。」當阿嬤用收據副本申請理賠時，保險公司就能以「非收據正本」為由，不予理賠住院雜費。</p> <p>&nbsp;</p> <h3>誤解二：收據上所有費用 實支實付都應該理賠</h3> <p>林哲民解釋，所有醫療險中，只有實支實付醫療險會給付「住院期間保戶自行負擔及不屬健保給付的各項費用」，包括醫師指定用藥、自費醫材等，這些費用一般統稱為雜費，也是民眾住院時最大的錢坑，所以需要仰賴實支實付醫療險提供雜費保險金以彌補高額自費財務損失。</p> <p>而保險公司會根據醫療收據及明細表，判別哪些住院雜費是屬於必要醫療支出，哪些是個人支出，如果是個人支出，保險公司就會剔除，不予理賠。游憶如舉例，有些退化性膝關節炎患者會自費施打 PRP（自體濃縮血小板注射），每劑 2 千元至 2 萬元不等，施打完後拿著醫療收據向保險公司申請實支實付醫療險雜費理賠，往往遭到保險公司拒絕，理由就是「PRP 只是保養，非必要醫療費用」。</p> <p><img alt="" height="615" src="https://www.moneynet.com.tw/upload/images/1(16).PNG" width="655"></p> <h3>誤解三：花多少醫療費 實支實付就要賠多少</h3> <p>許多民眾跟阿嬤一樣，認為實支實付醫療險就是「花多少賠多少」。林哲民強調，實支實付醫療險絕對不是「花多少賠多少」，因為保險公司是根據保單投保額度、項目，分開計算病房費賠多少、雜費賠多少、手術賠多少，而且是在每項給付中，限額內實支實付。例如：張伯伯住院動手術，自費 7 萬元裝設塗藥支架，但張伯伯所購買的實支實付醫療險，雜費最高理賠限額僅 5 萬元，所以保險公司在雜費項目就只會理賠 5 萬元。不過，如果張伯伯住院雜費只花 3 萬元，保險公司雜項就只會理賠 3 萬元，也就是在雜費最高理賠額度內實支實付。又例如小美投保實支實付醫療險，保單條款註明每日病房費保險金1千元，這代表小美住院時，就算自費升等為2千元的雙人病房，保險公司還是只會給付每日病房費1千元。林哲民提醒，保戶投保前一定要先了解什麼狀況會理賠？賠多少？理賠時需要什麼文件？先有這些基本認識，才能避免保險理賠糾紛。</p> <p>&nbsp;</p> <p><span style="font-size:12px">本文由&nbsp;</span><a href="https://www.moneynet.com.tw/product/list-magazine" style="outline-style: initial; outline-width: 0px; position: relative; font-size: 12px;" target="_blank"><u>Money錢 </u></a><span style="font-size:12px">&nbsp;授權轉載</span><br> <span style="font-size:12px">（圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）</span></p>

想買低保費高保障保險？先搞懂這2件事，別為停售潮匆忙入手

部分民眾會以保費多寡，來衡量個人預算可否支應新保單，若某張保單以低費率、高保障為特點，萬一將停售，很可能吸引民眾一窩蜂搶購。想買新保單應注意2件事，以下分別說明。 AFP理財規劃顧問王姵文建議，若僅以保費做為投保考量，容易忽略完整的保險需求，且不因為熱門保單將停售而購買。舉例來說，即使某張熱門保單的保費符合預算，若沒有檢視個人已有的保單而倉促投保，不但無法滿足保障缺口，且浪費有限的預算。 第1件事 釐清需求與預算 多數民眾把保費預算控制在年收入的10%以內，王姵文表示，以月收入3萬元、保費預算3,000元者為例，僅可做基本的保險規劃，建議根據個人情況來調整，並將預算優先規劃於最需要的保險。 雖然實支實付醫療險已是基本保障之一，但家庭經濟支柱者忽略個人的壽險、重大傷病險等保障，而將預算集中在實支實付醫療險，或替年幼子女買過多保單，萬一大人發生意外、罹重病須長期住院治療甚至不幸身故，將對家人造成負擔。 王姵文建議，應釐清個人與家庭的保障需求，知道遇到哪些狀況可藉由保險來減輕負擔，並全面思考保險規劃，較能妥善運用保費預算。 第2件事 檢視保單保額是否足夠 其次，統一保經業務經理暨保險本舖顧問陳芳琪分析，45～55歲三明治族的家庭責任相對較重，其中多數人都有買保單，但可能許久未檢視個人保險配置，部分保障可能不符合現階段需求，建議可從保額來評估保障是否充足。 以民眾尤注重的醫療險而言，若想投保新的實支實付醫療險，可先檢視舊保單的保障範圍，除了住院日額之外，實支實付限額給付的項目是否足夠，包含⑴病房費：沒有健保房時，住單人房或雙人房的自費費用；⑵手術費：門診手術、住院手術各為多少限額；⑶雜費：也就是住院醫療費用保險金，包括自費手術醫材、特殊藥材、非健保醫療設備等，建議雜費限額30萬元較能轉嫁風險。 陳芳琪提醒，部分實支實付醫療險保單的手術費和雜費為合併計算，若兩者合併計算的額度僅數萬元，可能不足以支應新型的醫療自費項目，建議可再增加第二家實支實付醫療險保單來提升保障。 （圖：shutterstock，僅示意） （本文由 Money 錢團隊採訪報導，未經授權請勿轉載！） 延伸閱讀：「高CP值實支實付險」改版、停售潮！留意2搶購迷思

實支實付醫療險要修法，花10萬元最多只能領10萬元？投保張數與理賠變革你會受影響嗎

修法後，最多僅能領回實際醫療支出 這幾天（2023/12/27）實支實付的調整新聞上了保險版面，起因於保險局副局長指出，「實際醫療費用的支出，應該是對應到他當時有效的實支實付醫療險，由這些有效的醫療保單做損失分攤，原則上是不能夠超過實際支出的醫療費用。」白話文講，就是實支實付醫療險未來調整的方向，是保戶在醫院花費10萬元，保險公司最多僅能給付10萬元。 2019年前法規並未限制保戶能買幾家實支實付醫療險，只要保險公司審核通過就可以投保，有保戶買到5張的實支實付醫療險，一張正本收據其他用副本收據理賠，2019年後保險局規定每人最多可以買3張實支實付和1張自負額實支實付。 可利用相關醫療險彌補經濟損失 2023年底為什麼副局長會提出調整方向，主要還是因為實支實付的賠率過高及少數保戶以副本實支實付賺錢。如遇到癌症標靶藥物、達文西手術、頸椎人工關節手術，這些醫療費用都數十萬起跳甚至上百萬元，如果保戶買5張實支實付，理賠金相當可觀，因此2019年後才會限制投保張數，目前雖未定案，但未來配套及限制恐會越來越多。 保戶雖有買實支實付醫療險，然而有些額外支出或經濟損失，是實支實付不給付的（見下表），因此許多保戶才會規劃2～3張實支實付醫療險來彌補額外支出。鑒於未來實支實付的理賠變革，若保戶已有疾病，各家保險公司審核標準不同，可以多詢問不同家公司，請業務員評估是否還能規劃醫療險，來保障相關經濟損失。 本文轉載自My保險我幫您! 原文於此 （圖：Shutterstock，僅示意 / 責任編輯：VickieChou；文章內容僅代表作者個人觀點）

癌症來襲 不想被醫療費壓垮？靠這3大保險打造財務安全！（癌症險、重大傷病險、實支實付懶人包）

文：My保險我幫您！／圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 在現代社會中，癌症已成為許多人最擔心的疾病之一。根據衛福部統計，癌症長年蟬聯十大死因榜首，不僅治療過程漫長，醫療費用更可能造成家庭沉重的經濟壓力。若想在風險來臨時不至於手忙腳亂，提前規劃保險就是一種聰明的保障方式。針對「癌症」，有哪些保險保障是必買的呢？ 癌症險（癌症一筆金）—立即補足治療資金 癌症險的最大特點，就是在確診癌症後，可以一次性給付一筆保險金。這筆錢的用途非常彈性，可以拿來支付醫療費用、補貼收入損失，甚至用於家人的生活開銷。對於剛確診、急需資金的家庭來說，這筆「即時資金」就是最重要的安全網。 重大傷病險—涵蓋多種重病保障 除了癌症之外，重大傷病險還能涵蓋心肌梗塞、中風、洗腎等高額醫療需求，也是一次性理賠，讓保戶能有資金應付後續的長期治療與生活調整。 實支實付醫療險—減輕治療過程中的醫療開銷 即使有癌症險與重大傷病險，一旦進入治療期，仍會面臨住院、手術、標靶藥物或自費治療的龐大支出。這時候，實支實付醫療險就能發揮作用，依據實際花費來理賠，幫助被保險人減少現金支出的壓力。特別是癌症治療過程可能需要長期投藥與檢查，這項保障更是不可或缺。 2025理賠實務 擔心癌症不是杞人憂天，而是提醒我們要提早做好規劃。癌症險、重大傷病險、實支實付醫療險三者搭配，不僅能在確診當下給予資金支持，也能在治療過程中減輕醫療費用，為自己與家人打造一個更全面的保障。與其等風險來臨後才後悔，不如現在就為未來做好準備！ 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此：https://q901107.pixnet.net/blog/post/347615770

實支實付醫療險怎麼買？4 張高 CP 值保單推薦，搞懂理賠 3 要件不吃虧

【我們想讓你知道】實支實付型醫療險涵蓋範圍廣，但並非「全部醫療費用全包」，理賠採限額內按收據金額給付；新保單常見「健保 227 手術」限制，投保前務必釐清手術費定義與承保範圍，避免保費白繳。文／Money錢 一、買雙實支實付醫療險，要注意的 4 件事 依金管會規範，自 2019/11/8 起，每人最多可買 3 張實支實付型保單；醫療險與意外險（傷害險）各自計算，可包含 1 張正本理賠、2 張副本理賠，舊案不溯及既往。實支實付為「限額理賠」，例：病房費保額每日 1,500 元，若實際支出 2,000 元，仍以 1,500 元為上限。 二、投保實支實付型醫療險，須認識 3 個理賠項目 專家李柏泉指出，三大給付為病房費、手術費、住院醫療費用保險金（雜費）。 - 病房費：住院天數減少下，常見額度 1,000～2,000 元，可補貼請假造成的薪資損失，依需求調整。 - 手術費：兩種理賠方式（限額給付、依手術項目比率給付）。建議額度先設 10 萬元；材料費多歸於雜費，投保前要確認手術費定義與承保範圍。門診手術（如子宮鏡、白內障、大腸息肉切除）愈普遍，挑保單時要納入門診手術的保障。 - 雜費（住院醫療費用保險金）：涵蓋手術醫材、特殊藥材、自費設備等，支出高、負擔重，建議限額 30～50 萬元較能轉嫁風險。 三、檢視保單條款，排除「健保 227 手術」限制 統一保經陳芳琪提醒，先盤點既有醫療險、再依期望醫療品質決定是否加買實支實付。多數早期傳統醫療險沒有「健保 227 手術」限制；若新保單條款限於健保 227 範圍外不理賠，將影響權益。建議： - 檢視舊保單是否受「健保 227 手術」限制；若有，增購時挑選不限 227 的保單。 - 實支實付為限額理賠，仍需預備緊急預備金；不足時可考慮「保單借款」短期周轉。 四、用 4 面向，挑選第 2 張實支實付 - 制訂預算：雙實支提升保障也提高保費，先衡量保費占年度收支比例。 - 正副本理賠配置：第 1 張若要求正本收據，後續第 2、3 張要能受理副本，避免理賠受限。 - 針對雜費與門診手術額度：醫療技術演進下，門診與自費耗材更常見，若額度不足，第二張保單補強。 - 續保年齡：多為保證續保的一年期附約，優先選續保年齡高者（部分至 85 歲），以保障高齡階段。 五、理賠啟動門檻：多須住院 李柏泉提醒，多數實支實付需住院才能理賠；昂貴的門診藥物（如癌症口服、生物製劑注射等）未必理賠。可搭配重大傷病險、癌症險等，分散長期治療支出。 六、專家實務建議 文章列舉 4 張高 CP 值保單，優先條件包括：可副本理賠、保證續保高齡、實支轉住院日額等。若作為第 2 張保單，全球人壽、台灣人壽、中國人壽可參考；富邦人壽該方案須正本理賠，宜作為第 1 張。 七、實支實付型醫療險必備 3 給付 - 病房費：建議額度 1,000～2,000 元。 - 手術費：建議額度 10 萬元。 - 雜費（住院醫療費用保險金）：建議額度 30～50 萬元。 八、什麼是「保單借款」？ 以保單累積的「保單價值準備金（保價金）」周轉，適用終身壽險、儲蓄險、年金險、投資型保單及部分還本型醫療／意外險。通常免手續費、無固定還款期限；利息按月計息，逾期利息計入本金。發生理賠時先扣借款本息再給付餘額，申請前須評估需求與償債能力，避免影響理賠權益。

實支實付醫療險怎麼買？4張高CP值保單推薦，搞懂理賠3要件不吃虧（健保227手術、雜費額度、門診手術）

【我們想讓你知道】 實支實付型醫療險涵蓋範圍較廣，但並非所有醫療費用都理賠；投保前務必詳閱保單條款並向保險公司釐清「手術費」定義與承保範圍，留意是否受「健保227手術」限制與正本／副本理賠規定，避免保費白繳。 買雙實支實付醫療險，要注意的4件事 依金管會規定，自2019/11/8起，每人最多可購買3張實支實付型保單；醫療險與意外險（傷害險）分開計算，含1張正本理賠與2張副本理賠。既有超過者不溯及既往。實支實付按「限額」與「收據金額」理賠，超過限額僅以限額給付。例：病房費保額1,500元／日，若實際2,000元，仍僅賠1,500元。 投保實支實付型醫療險，須認識3個理賠項目 1. 病房費：常見額度1,000～2,000元／日，可補貼住院請假所造成的薪資損失，依需求調整。 2. 手術費：理賠方式兩種：(1) 限額給付；(2) 依手術項目比率給付（實際費用×手術費用表比率）。一般手術費指健保不給付的自費手術，建議先設10萬元。手術材料費多歸雜費，需看條款。現今多項住院手術改良為「門診手術」（如子宮鏡、白內障、腸鏡息肉切除），挑保單時應納入門診手術保障。 3. 住院醫療費用保險金（雜費）：含自費醫材、特殊藥材、設備等，支出最易造成財務壓力，建議限額30～50萬元。 檢視保單條款，排除「健保227手術」限制 多數舊型傳統醫療險無「健保227手術」限制，與新型實支實付差異大。健保227手術係指「全民健保支付標準第二部（西醫）第二章（特定診療）第七節（手術）」。若保單條款限於健保227手術，未列範圍的手術不理賠。增購第二張實支實付時，應避免再受此限制。因實支實付為限額理賠，亦宜備妥緊急預備金；不足時可評估「保單借款」作為短期應急使用。 用4面向，挑選第2張實支實付 1. 預算：雙實支提升保障，也提高保費；先衡量保費占年收支比例，避免壓力過大。 2. 正本／副本理賠：若第一張保單僅受理正本收據，第二、第三張應選可受理副本收據，確保理賠權益。 3. 雜費與門診手術額度：醫療技術進步，自費藥材與門診手術日增；若額度不足，可以第二張保單補足。 4. 續保年齡：多為附約型一年期保證續保，部分最高至85歲；條件相近時，優先選續保年齡較高者。 實支實付型醫療險，須住院才能啟動理賠 實支實付理賠多以「住院必要性」為前提。昂貴但無須住院的療程（如癌症口服藥、皮下／肌肉注射、生物製劑）可能不賠。可搭配重大傷病險、癌症險等，分散長期治療財務風險。 綜合專家建議 可參考4張高CP值的實支實付型醫療險：重點條件包含「可轉換住院日額給付、可副本理賠、保證續保年齡至80歲以上」。若尚無實支實付保單，這4張可作首張選擇；若為第二張，偏好全球人壽、台灣人壽或中國人壽。注意：富邦人壽該款僅受理正本收據，適合作第一張。 實支實付型醫療險必備3給付（重點回顧） - 病房費：建議1,000～2,000元／日。 - 手術費：建議額度10萬元起，關注理賠方式與門診手術涵蓋。 - 住院醫療費用保險金（雜費）：建議30～50萬元。 什麼是「保單借款」？ 以保單累積的「保單價值準備金」（保價金）向保險公司借款，常見於終身壽險、儲蓄險、年金險、投資型保單與還本型醫療／意外險。無手續費、無固定還款期限，但利率按月計息，逾期利息併入本金，致本息擴大。理賠時先扣借款本息再給付剩餘保險金；申請前需衡量需求與還款能力。 本文由Money錢177期授權轉載；內容供參考，非投資建議。