X光報告在醫療險理賠中重要嗎？

扭傷意外險理賠別誇大，講清楚比講慘更重要

事故不用講得很戲劇，重點是要講得對。 很多人以為，扭傷意外險理賠只要把事情講得越嚴重，越容易通過；但實際上，理賠最先看的不是你說得多慘，而是事故是否真實、合理，且前後一致。 如果只是把「小小拐到」講成「整個人被撞飛」，就很容易和診斷書、就醫時間、現場紀錄對不上。原本只是補一份資料，後面可能變成要找照片、監視器、目擊者，甚至讓審核時間拉長。 更重要的是，扭傷意外險理賠重視的是受傷機轉是否合理，而不是誰把傷勢形容得更可憐。只要被認定有不實陳述，輕則補件，重則拒賠，還可能影響後續案件的信任基礎。 正確做法其實不難：把何時、何地、怎麼發生、是否有外力介入說清楚，再搭配照片、監視器、活動紀錄或目擊者說明，通常就更有說服力。就醫時也要如實說明疼痛位置、受傷過程和症狀變化，避免前後說法不一致。 很多理賠卡關，不是因為事故本身有問題，而是因為描述方式讓事情看起來不夠合理。與其包裝得很大，不如老實講清楚，通常更快、更順，也更有機會拿到該有的保障。

盤點6位名人因跌倒離世！理賠關鍵少一字恐不賠？意外醫療、住院、骨折怎麼申請一次看

【我們想讓你知道】 國內外有不少名人都死於意外跌倒，不僅年輕人要注意，中老年更是要注意，且根據統計，跌倒是造成 65 歲以上長者受傷住院和急診的最主要原因，一旦發生又有哪些保險可以申請理賠？申請時又要注意什麼？ 文 / 小花平台保險＋ 小編回想起大學時期最喜歡看台灣作家劉墉的書，舉凡《創造自己》、《冷眼看人生》、《殺手正傳》、《抓住屬於你的那顆小星星》、《我不是教你詐》……等，不勝枚舉，直到現在還是偶爾會拿出來翻翻看看。 不過，日前他突然發生意外，著實讓人嚇了一跳；據新聞媒體報導，現年 74 歲知名作家、畫家劉墉移居美國紐約多年，日前驚傳在自家庭院摔倒、突然失去意識，等到妻子把他叫醒後，發現滿身滿地都是嘔吐物更一路嘔吐到醫院急診室，所幸經檢查後並無大礙，他也不忘在社群網站上向「粉絲」報平安：「老頑童一切 OK，除了百病纏身，還是一尾活龍！」 看到他暫時平安無事，小編也長吁了一口氣。 轉貼劉墉在臉書的一段發文：「我到院子裡修剪樹木，轉身不小心被花盆絆倒，瞬間反應靠右手撐住，沒撞傷頭。我在地上躺了一下，因為手實在痛，然後一扭一扭地回房間對太太說：今天不做院子了，因為受了一點傷，接著去洗手，突然覺得天旋地轉，四周亮得張不開眼，太太剛扶我坐下，我就失去意識。被太太叫醒的時候發現滿身滿地都是嘔吐，太太急著找救護車，3 分鐘車就到了，幾個講話很溫柔的大漢，把我載到長島猶太人醫院……。」 「跌倒」不僅年輕人愛注意，中老年人更要當心！ 其實以劉墉 74 歲的年紀已屬老年，對於大多數老年人來說，最忌諱的就是「跌倒」；根據衛福部最新統計，110 年事故傷害死亡人數為 6,775 人，位居國人死因第 7 位，其中 65 歲以上長者，每 6 人中有 1 人曾經發生跌倒，且每 12 位長者中有 1 人曾經因為跌倒而就醫，跌倒可說是造成 65 歲以上長者受傷住院和急診的最主要原因，其發生率隨著年齡的增加而隨之提高，輕微者影響個人生活起居，嚴重者可能需長期臥床，甚至因此死亡，不得不防。 說到跌倒，不禁讓小編聯想到，先前小花平台以專題深入報導國內藝人「小鬼」黃鴻升在家中浴室跌倒驟逝，年僅 36 歲，倒臥的當下因為沒有人在身邊即刻救援，才會發生不幸憾事……。跌倒的可怕之處由此可見，不僅年輕人要小心，中老年人更要當心，以下盤點近來國內名人因為跌倒離世的案例： 前台泥集團董事長辜成允下樓梯時不慎跌倒傷及腦部身亡，享年 62 歲。 台灣詩人余光中不慎跌倒導致顱內出血、輾轉進出加護病房……，享年 90 歲。 知名本土劇演員馬如風被朋友發現在民宿浴室跌倒猝逝，享年 63 歲。 台灣詩人管管因為跌倒昏迷，送至醫院後搶救無效，享年 92 歲。 台語流行音樂歌手高向鵬過馬路時跌倒、昏迷 1 年後過世，享年 67 歲。 歌仔戲知名小生陳美雲不慎在家中失足滑倒後離世，享年 72 歲。 意外發生了，申請理賠時要注意這些事！ 要預防跌倒意外的發生，除了日常生活保健外，有哪些保險可以申請理賠？如果是一般的擦傷、挫傷到醫院診所掛號看診，可以申請意外實支實付型醫療險理賠，這部分小花平台特別提醒保戶在申請理賠時，需格外留意保險公司都是按照保單「條款」理賠，只要條款上沒寫或是寫得不一樣的，就不會理賠。 舉例來說，意外受傷如果寫的是「扭挫傷」會理賠，但是寫「扭傷」就不會理賠，僅僅只是差了一個字就是會賠與不賠的差別；因此，建議保戶在申請任何理賠之前，一定要詳閱保單條款內容，以免個人權益受損，否則你只能期待可以遇到善良一點的保險公司，願意因為你的積極爭取而採行「打折」理賠。 另一方面，還有常見的骨折傷害，不論是否有住院，意外住院日額和骨折險都可以申請理賠；其中，值得注意的是，意外住院日額通常都有內建骨折為住院保障，也就是如果因為意外事故而導致骨折，即便沒有住院，保險公司也會根據骨折的嚴重程度換算成住院日數理賠。 當然，如果需要住院治療，除了前述的意外住院日額和骨折險外，還有實支實付型醫療險可以理賠，在保障額度內，每次住院、門診手術費或是其他醫療雜費等都可以申請理賠。 本文由 小花平台保險+ 授權轉載，原文 於此 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：yuting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

燒燙傷、骨折保險會賠嗎？抓住3條件，連門診也能請領理賠金嗎？

【我們想讓你知道】 意外與疾病是無法預期的 2 大風險，像是骨折、燒燙傷等意外傷害，所以很多人都會買保險來轉嫁風險。不過，坊間常把意外險和醫療險做比較，兩者差異為何？想投保意外險又須注意哪些事？意外險理賠定義須符合「外來、非疾病因素、且突發性」導致意外事故的 3 個條件，也就是說，沒有符合外來、非疾病因素、突發性這 3 個條件，就無法啟動意外險的理賠機制，這也是意外險與醫療險的主要差異… 文 / Money 錢 意外與疾病是無法預期的 2 大風險，因此許多人會透過保險來避免財務隱憂。不過，坊間常把醫療險與意外險做比較，兩者差異為何？想投保意外險又須注意哪些事？ 為了避免因意外、疾病而導致財務危機，許多人會買保險來轉嫁風險，其中意外險是普羅大眾會優先考慮的險種之一。有些人可能會疑惑，已投保醫療險還須買意外險嗎？本文將協助你釐清兩者的差別，也提供挑選意外險的注意事項。 首先要知道的是，意外險又稱為傷害險，理賠定義須符合「外來、非疾病因素、且突發性」導致意外事故的 3 個條件，常見的 5 個投保項目為：意外身故保險金、意外失能保險金、重大燒燙傷保險金、骨折保險金、意外醫療保險金。 也就是說，沒有符合外來、非疾病因素、突發性這 3 個條件，就無法啟動意外險的理賠機制，這也是意外險與醫療險的主要差異。 符合意外 3 條件，門診治療也能獲得理賠 其次，意外險與醫療險都有實支實付型與日額給付型兩種理賠，一般而言，實支實付能提供病房費、手術費、雜費等限額給付，而意外險與醫療險的實支實付差別在於，實支實付型醫療險通常須符合「住院治療」的理賠條件，才能申請保險理賠；實支實付型意外險的優點是，只要是意外導致的傷害事故，即使沒有住院或手術，僅有門診支出也能申請限額的理賠給付。 了解意外險與醫療險的差異後，購買意外險時該注意哪些事？錠嵂保經台北營業處主任王軍硯分析，意外險除了實支實付型之外，還有 2 個不容易被其他險種取代的理賠內容，分別是燒燙傷以及骨折。 王軍硯解釋，不幸燒燙傷而須接受植皮手術時，僅有意外險可以提供一次給付理賠金，能彈性用於支付後續的復健費用；骨折也是常見的意外事故，如果投保的意外險保單提供骨折理賠，也能當成相關治療費的補貼金。 此外，一般常見的意外如骨折、扭傷、挫傷等，除了看西醫，有些人會選擇到中醫診所接受針灸、拔罐、推拿等治療，或是購買中藥調養身體，究竟看中醫是否也能獲得意外險理賠？ 對此王軍硯表示，只要符合意外險定義，以及到「登記合格的醫院或診所」治療，超過健保給付的部分，就能申請實支實付意外險的限額理賠金。至於自費中藥則須向保險公司提供用藥明細，再由理賠人員根據專業醫師的認定，判定是否為具療效且必要的用藥，按照保單條款予以理賠。 考量 3 種情況，規劃意外險保額 至於意外險的保額要多少才夠？王軍硯建議，可以針對職業危險程度、已有的壽險保額額度、保障家人的身故金缺口等 3 種情況來衡量意外險的保額。 由於意外險不是用年齡計算保費，而是用職業等級計算，保費會從第 1 類到第 6 類遞增，因此相同年紀的人投保同一張意外險，職業危險程度越高的人，保費也就越高，部分高危險職業甚至有可能被拒保。 王軍硯分析，年輕且具有家庭責任的族群，可以針對身故後要留給家人保障生活所需的資金缺口，先補齊足夠的壽險保額，再視情況搭配意外險，之後隨著年紀漸增、不同階段的需求，降低壽險保額、提高意外險保額，就能用差不多的預算獲得更高的保障。 保障範圍廣、保費低，產險公司商品適合初保者 挑選意外險時，該選擇壽險公司還是產險公司的商品？對此王軍硯表示，產險公司多數以專案規劃意外險商品，除了意外身故、意外失能、重大燒燙傷等常見保障之外，可能還包含火災、海陸空大眾運輸工具、電梯、颱風等項目，類似套餐組合，壽險公司則多以單一項目為主，類似單點，再加上產險公司提供的職業危險費率較低，所以整體而言，產險公司的意外保障範圍普遍較壽險公司廣泛，保費也相對便宜。 不過多數產險公司的商品不提供「保證續保」，若考量續保性，雖然保費較高，但部分壽險公司提供保證續保的意外險商品，且可按照個人需求規劃保障內容，像是只想提高意外實支實付或是骨折等額度的人，就可以考慮購買壽險公司的意外險。 王軍硯表示，無論是壽險公司或是產險公司的意外險，都各有特點與限制，對於初次投保意外險的人，建議可選擇產險公司的商品，原因是保費便宜卻享有較完整的保障。隨著職業更迭或想再加強特定意外險項目時，則可以考慮壽險公司的意外險商品，即使買到不保證續保的意外險，拒保機率通常相較於產險公司的意外險低。 本文由 Money錢 175 期 授權轉載 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

因意外受傷就診醫療險竟不理賠？原來是你買的醫療險前面少了「這2字」｜關鍵在有無「意外醫療」與理賠文件準備

文：My保險我幫您！ / 圖：Shutterstock僅示意 保了2年保險的家管來詢問，因運動拉傷、腰痛就醫（無住院），是否可以申請保險理賠？重新看完這位保戶過往買的保險，僅有醫療險及重大傷病險，都不在這次保險給付的範圍內。回頭去看對話紀錄為什麼沒有特別規劃到意外險，原來當初生完小孩後擔任全職媽媽，認為出意外的機率不高，決定省下千元的保險費。 意外定義為：「外來、突發、非疾病」 - 外來：來自身體以外的事件成因 - 突發：指事件突然發生、無法預警、無法事先防備 - 非疾病：事件與疾病無關。若因疾病引起大多不賠，例如：腦中風、心肌梗塞、癌症等。 常見意外事故：車禍、刀傷、燙傷、跌倒、扭挫傷、牙齒斷裂、骨折（裂）、溺水、外來物重擊、咬傷、工傷、外傷等。 傷害險（意外險）理賠哪些內容？ 最基本的保障為「意外身故」和「意外失能」保險金，也就是死亡與失能兩種情況，常見的是車禍導致身故、失能或是操作機台遭機器捲入導致斷臂或斷指。另外還有「傷害日額」、「重大燒燙傷」、「骨折險」、「特定事故增額」、「傷害醫療（俗稱意外醫療、意外實支實付）」等項目。本次無法理賠的主要原因就是沒有規劃到「意外醫療」，此項目理賠意外發生後衍生的就醫費用，如急診或門診掛號費、升等病房費、診所或醫院的醫療雜費、自費手術或麻醉費等。 理賠時注意事項 - 醫療收據分「正本」、「副本」。就醫當天給的收據為正本且僅一份，申請理賠需提供正本給保險公司；若有規劃2、3間意外醫療（實支實付），可用副本收據或費用明細申請。 - 建議療程結束後請醫師開立「診斷書」，註記就醫過程，例如：5/1急診縫合、5/7、5/8、5/10門診治療等。 - 若於不同院所就醫，需分別開立診斷書與提供各院所的醫療收據；例如：A醫院急診1次、B診所復健10次，申請時需附上A、B兩份診斷書與收據，保險公司才能核理。 - 理賠細節會依保戶投保的險種與條款而有差異，事故發生時建議先詢問業務員以保障自身權益。 本文轉載自My保險我幫您！原文於此： https://q901107.pixnet.net/blog/post/345212116

診斷證明書這樣開 保險理賠快速又有效率

文：My保險我幫您！ / 圖：Shutterstock僅示意 有太多保戶詢問診斷書開立的相關問題，甚至拿到診斷書後讓業務員暈倒，只好再跑一趟醫院重新開立，因此從申請超過2,000萬元保險理賠的經驗中整理出4個重點，供保戶參考。 重點1：判斷意外或疾病 理賠人員會從診斷書中判斷此事故是意外還是疾病，例如骨折、燙傷、扭挫傷、斷裂、撕裂傷、撞傷、刀傷…等，屬於意外需符合意外險條款「外來、突發、非疾病」。若為剖腹產、癌症、關節退化、子宮肌瘤、腦瘤、支氣管炎、肺炎、乾燥症、重鬱症、高血壓、糖尿病截肢、腦中風、洗腎、白內障…等，則屬於疾病。有些事故較複雜，仍需個案判斷。 重點2：確認保障範圍 須對照保戶已投保之保障內容與條款，如一般門診、住院、住院前後門診、住院手術、門診手術、癌症化/放療、骨折、醫療雜費、手術費、手術部位、急診留觀、失能、長期照顧、急診轉住院、火災事故、電梯事故、重大燒燙傷、癌症安寧、重大疾病/傷病/特定疾病、標靶等。各家條款與所需附件不同，申請前應詢問業務員或檢視保單以確認權益範圍。 重點3：診斷書必填內容 需清楚記載：病名（疾病或意外）、發生日期、住院期間、治療方式（如麻醉切開縫合、達文西手術、內視鏡手術等）、使用之自費醫材（藥材、癌症標靶、人工皮、背架輔具等）、就醫日期（含門診）、手術部位與公分數、失能/長照狀態、是否領重大傷病卡、急診留觀時間、是否搭救護車、燙傷面積及程度，並需與保障範圍相符再行開立。 個人商業保險通常於治療完成後開立文件申請；若治療期程較長（如癌症、牙科等），可階段性申請，後續再補新診斷書。原則上事故起2年內可申請，特殊情形可與保險公司協調。 並嚴禁要求醫師開立不實診斷書；保險公司可調閱病歷、門診紀錄等核對，若不實恐涉法律風險。 重點4：確認應備文件 多家保單並行時，更要確認需備份數與文件別：診斷書、正本/副本收據、費用明細、重大傷病核定證明、身心障礙手冊、骨折/骨裂之X光片、死亡證明、除戶證明、理賠申請書等，事前確認齊備，理賠流程更順暢。 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP）。