意外險理賠挫傷與扭傷的關鍵：一次搞懂3大要件與申請注意事項

意外險賠不賠扭傷、挫傷？搞懂 3 大理賠要件，運動扭到腳也可能有賠

【我們想讓你知道】 我們常常會因為外力影響而造成身體上的傷害，有搬重物導致腰扭傷、打籃球導致腳踝扭到。但這些挫傷、扭傷，意外醫療險到底能不能賠？有 3 個理賠條件你一定要知道！ 文 / 好險網 挫傷、扭傷 意外險能賠嗎？ 「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠，在理賠申請上一直以來都很容易有爭議，有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則，但其實只要扭傷符合「外力介入」、「突發性」等意外險原則，還是可以獲得理賠。 「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷，也是一般常說的瘀青；「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展，甚至斷裂。據醫師臨床經驗，挫傷可能發生在身體任何部位，但扭傷則是在關節處比較可能出現。 理賠的 3 要件 意外險的理賠要件有三個，外來性、突發性、不可預測性。一般來說，因為挫傷的發生一定會有外力介入，像是被打或撞到，在理賠上比較沒有爭議。但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定，像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況，因為實務上認定其不具「外來性」，意外險通常不給予理賠。 但是，如果扭傷是因為外來因素，像是被車撞、被人推，符合「外人、外力」所導致的受傷，就符合意外險中的「外來性」定義，只要證明扭傷與外來意外有直接關係，通常還是可以獲得理賠。 在理賠申請流程中，最重要的是醫師診斷證明，因此在向醫師陳述的過程變得非常重要，醫師會依專業的判斷這是這是外力或本身產生的扭傷或挫傷，不過陳述發生經過務必要誠實相告，否則偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員。 更多好文推薦給你： 她進行微創手術 辦理住院，醫療險 為何不理賠？不是有住院 就一定賠，關鍵在 醫生這句話！ 三高、B 肝、糖尿病 保險公司都不給保！？ 有了「這 3 種保單」，生病也不怕沒保險可以理賠 保單通知單 內藏 5 關鍵細節！續約繳費、附約年限... 沒注意的話 保單失效 就無法理賠！ 實支實付醫療險，非自願剖腹 竟不理賠？！金評會：婦女投保「這件事」沒注意，保險公司就免賠！ 本文由 好險網 授權轉載，原文 於此（圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：鄭丞偉；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上） 文章相關標籤 保險規劃 專欄 生活理財 本文內容轉載 於此 關於作者 好險網 網站: https://www.phew.tw/ FB 粉絲專頁: https://www.facebook.com/phewTW/?fref=ts 「好險網」提供多元豐富的保險相關資訊，以淺顯易懂的文章、影片、圖像，協助讀者建構最完善的人生保障規劃。

意外險能不能賠「扭傷」、「挫傷」？搞懂 3 大理賠要件，運動受傷哪種情況才有賠

【我們想讓你知道】 我們常常會因為外力影響而造成身體上的傷害，有搬重物導致腰扭傷、打籃球導致腳踝扭到。但這些挫傷、扭傷，意外醫療險到底能不能賠？有 3 個理賠條件你一定要知道！ 文 / 好險網 挫傷、扭傷 意外險能賠嗎？ 「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠，在理賠申請上一直以來都很容易有爭議，有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則，但其實只要扭傷符合「外力介入」、「突發性」等意外險原則，還是可以獲得理賠。 「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷，也是一般常說的瘀青；「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展，甚至斷裂。據醫師臨床經驗，挫傷可能發生在身體任何部位，但扭傷則是在關節處比較可能出現。 理賠的 3 要件 意外險的理賠要件有三個，外來性、突發性、不可預測性。一般來說，因為挫傷的發生一定會有外力介入，像是被打或撞到，在理賠上比較沒有爭議。但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定，像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況，因為實務上認定其不具「外來性」，意外險通常不給予理賠。 但是，如果扭傷是因為外來因素，像是被車撞、被人推，符合「外人、外力」所導致的受傷，就符合意外險中的「外來性」定義，只要證明扭傷與外來意外有直接關係，通常還是可以獲得理賠。 在理賠申請流程中，最重要的是醫師診斷證明，因此在向醫師陳述的過程變得非常重要，醫師會依專業的判斷這是外力或本身產生的扭傷或挫傷，不過陳述發生經過務必要誠實相告，否則偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員。 更多好文推薦給你： 她進行微創手術辦理住院，醫療險為何不理賠？不是有住院就一定賠，關鍵在醫生這句話！ 三高、B 肝、糖尿病保險公司都不給保！？有了「這 3 種保單」，生病也不怕沒保險可以理賠 保單通知單內藏 5 關鍵細節！續約繳費、附約年限...沒注意的話保單失效就無法理賠！ 實支實付醫療險，非自願剖腹竟不理賠？！金評會：婦女投保「這件事」沒注意，保險公司就免賠！ 本文由好險網授權轉載，原文於此（圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：鄭丞偉；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

拿不到醫療診斷證明書，保險公司賠不賠？理賠關鍵寫法與必備文件一次看

【我們想讓你知道】 防疫保單之亂，到底要準備哪些資料保險公司才會理賠呢？要跟保險公司請領理賠金時，通常都會要求保戶附上許多文件，其中醫療診斷書到底該有哪些資料，是很多人在申請理賠時遇到的問題，以下，就讓專家來告訴你怎麼寫才能快速拿到理賠金！ 文 / 好險網 「醫生，拜託麻煩你，上次開的診斷證明書，保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生：「詳細？這是標準內容，很詳細啊！」你是否覺得以上這段對話好熟悉？這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題，但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢？ 1. 診斷書寫上意外 傷害險就賠？ 有保險網站稱：「病名一定要寫清楚，最好不要寫「OO 病」或「OO 症」，保險公司會認定是疾病， 非意外而不理賠」！其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作，因為理賠是高度專業的法律問題，這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。 病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗，再從診斷證明書的其他資訊判斷，決定是否給付傷害醫療保險金，以扭傷為例，其實只要在理賠申請書上寫明理由，大多數保險公司都會理賠，不一定要寫「扭挫傷」。 2. 診斷一定要寫「手術」兩字 才能理賠手術？ 現代醫療科技日新月異，手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡或是雷射刀也是手術範圍，因此保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，因此如果不是手術治療卻記載手術，例如只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。 3. 先意外還是先疾病，診斷書一定要寫清楚因果關係？ 到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷，理賠人員不會僅從診斷書判斷，如果真的憑診斷書就能決定是否理賠，那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。 因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害，根據最高法院判決指出，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。 4. 診斷書上一定要寫共住院幾日？ 這樣的情形通常發生在，病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房，因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣，診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。舉例來說，診斷書上如果寫 1/1~1/5 住加護病房， 1/5~1/8 住一般病房，會認 1/1-1/8 住院 8 日，1/5-1/8 加護病房 4 日。 本文由 好險網 授權轉載，原文於此 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

意外險能賠扭傷與挫傷嗎？關鍵在「外力、突發、不可預測」三要件，運動受傷何時也能賠？

【我們想讓你知道】 我們常常會因為外力影響而造成身體上的傷害，有搬重物導致腰扭傷、打籃球導致腳踝扭到。但這些挫傷、扭傷，意外醫療險到底能不能賠？有 3 個理賠條件你一定要知道！ 文／好險網 挫傷、扭傷 意外險能賠嗎？ 「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠，在理賠申請上一直以來都很容易有爭議，有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則，但其實只要扭傷符合「外力介入」、「突發性」等意外險原則，還是可以獲得理賠。「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷，也是一般常說的瘀青；「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展，甚至斷裂。據醫師臨床經驗，挫傷可能發生在身體任何部位，但扭傷則是在關節處比較可能出現。 理賠的 3 要件 意外險的理賠要件有三個，外來性、突發性、不可預測性。一般來說，因為挫傷的發生一定會有外力介入，像是被打或撞到，在理賠上比較沒有爭議。但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定，像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況，因為實務上認定其不具「外來性」，意外險通常不給予理賠。 但是，如果扭傷是因為外來因素，像是被車撞、被人推，符合「外人、外力」所導致的受傷，就符合意外險中的「外來性」定義，只要證明扭傷與外來意外有直接關係，通常還是可以獲得理賠。 在理賠申請流程中，最重要的是醫師診斷證明，因此在向醫師陳述的過程變得非常重要，醫師會依專業的判斷這是這是外力或本身產生的扭傷或挫傷，不過陳述發生經過務必要誠實相告，否則偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員。 本文由 好險網 授權轉載，原文於此 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：鄭丞偉；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

拿不到醫療診斷證明書，保險公司賠不賠？理賠到底看哪些重點、哪些不重要

【我們想讓你知道】 防疫保單之亂，到底要準備哪些資料保險公司才會理賠呢？要跟保險公司請領理賠金時，通常都會要求保戶附上許多文件，其中醫療診斷書到底該有哪些資料，是很多人在申請理賠時遇到的問題，以下，就讓專家來告訴你怎麼寫才能快速拿到理賠金！ 文 / 好險網 「醫生，拜託麻煩你，上次開的診斷證明書，保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生：「詳細？這是標準內容，很詳細啊！」你是否覺得以上這段對話好熟悉？這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題，但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢？ 1. 診斷書寫上意外 傷害險就賠？ 有保險網站稱：「病名一定要寫清楚，最好不要寫「OO 病」或「OO 症」，保險公司會認定是疾病， 非意外而不理賠」！其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作，因為理賠是高度專業的法律問題，這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。 病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗，再從診斷證明書的其他資訊判斷，決定是否給付傷害醫療保險金，以扭傷為例，其實只要在理賠申請書上寫明理由，大多數保險公司都會理賠，不一定要寫「扭挫傷」。 2. 診斷一定要寫「手術」兩字 才能理賠手術？ 現代醫療科技日新月異，手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡或是雷射刀也是手術範圍，因此保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，因此如果不是手術治療卻記載手術，例如只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。 3. 先意外還是先疾病，診斷書一定要寫清楚因果關係？ 到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷，理賠人員不會僅從診斷書判斷，如果真的憑診斷書就能決定是否理賠，那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。 因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害，根據最高法院判決指出，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。 4. 診斷書上一定要寫共住院幾日？ 這樣的情形通常發生在，病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房，因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣，診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。舉例來說，診斷書上如果寫 1/1~1/5 住加護病房， 1/5~1/8 住一般病房，會認 1/1-1/8 住院 8 日，1/5-1/8 加護病房 4 日。 本文由 好險網 授權轉載，原文於此。 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

拿不到醫療診斷證明書，理賠卡關怎辦？保險公司到底賠不賠、文件怎樣準備才不被退件

<p><img alt="理賠" height="630" src="https://fsv.cmoney.tw/cmstatic/notes/content/3120186/20220601140620322.jpg" width="1200"></p> <p>&nbsp;</p> <p><span style="font-size:19px"><strong>【我們想讓你知道】</strong></span></p> <p>防疫保單之亂，到底要準備哪些資料保險公司才會理賠呢？要跟保險公司請領理賠金時，通常都會要求保戶附上許多文件，其中醫療診斷書到底該有哪些資料，是很多人在申請理賠時遇到的問題，以下，就讓專家來告訴你怎麼寫才能快速拿到理賠金！</p> <p>&nbsp;</p> <p><span style="font-size:12px">文 / 好險網</span></p> <p>&nbsp;</p> <p>「醫生，拜託麻煩你，上次開的診斷證明書，保險公司說不夠詳細要再補充。」醫生：「詳細？這是標準內容，很詳細啊！」你是否覺得以上這段對話好熟悉？這段對話應該是很多保戶申請理賠時會遇到的問題，但到底診斷書該怎麼寫才能快速申請到理賠呢？</p> <p>&nbsp;</p> <h2>1. 診斷書寫上意外 傷害險就賠？</h2> <p>有保險網站稱：「病名一定要寫清楚，最好不要寫「OO 病」或「OO 症」，保險公司會認定是疾病， 非意外而不理賠」！其實這樣就把理賠人員當作沒有價值的工作，因為理賠是高度專業的法律問題，這樣要求醫生對於理賠進度並無法得到助益。</p> <p>病人主訴的內容通常記載在病歷而不是診斷證明書，因此理賠人員會再加上根據理賠調查經驗，再從診斷證明書的其他資訊判斷，決定是否給付傷害醫療保險金，以扭傷為例，其實只要在理賠申請書上寫明理由，大多數保險公司都會理賠，不一定要寫「扭挫傷」。</p> <p>&nbsp;</p> <h2>2. 診斷一定要寫「手術」兩字 才能理賠手術？</h2> <p>現代醫療科技日新月異，手術不一定需要動刀、縫合等過程，內視鏡或是雷射刀也是手術範圍，因此保險公司賠不賠手術保險金，仍需回歸保單條款內容以及依照「全民健康保險醫療費用支付標準第二部第二章第七節」所列舉的手術，因此如果不是手術治療卻記載手術，例如只是外傷縫合，卻記載為外傷縫合「手術」，調病歷時確定是「處置」，保險公司還是不會理賠手術保險金。</p> <p>&nbsp;</p> <h2>3. 先意外還是先疾病，診斷書一定要寫清楚因果關係？</h2> <p>到底是意外或疾病還是回歸到醫生在病歷的診斷，理賠人員不會僅從診斷書判斷，如果真的憑診斷書就能決定是否理賠，那實務上也就不會有尋求法院判決的機會。</p> <p>因為意外險顧名思義就是保障因「意外事故」而造成的傷害，根據最高法院判決指出，意外傷害之界定，在有多數原因競合造成傷殘或死亡事故之情形時，應側重於「主力近因原則」，以是否為被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內在原因以外之其他外來性、突發性 (偶然性) 、意外性 (不可預知性) 等因素作個案客觀之認定，並考量該非因被保險人本身已存在可得預料或查知之外在因素，是否為造成意外傷殘或死亡事故之主要有效而直接之原因 (即是否為其重要之最近因果關係) 而定。</p> <p>&nbsp;</p> <h2>4. 診斷書上一定要寫共住院幾日？</h2> <p>這樣的情形通常發生在，病患從加護病房臨時轉一般病房或是加護病房臨時轉一般病房，因為兩種病房的住院日額理賠金並不一樣，診斷證明書的住院資訊只要記載夠明確，例如○月○日～○月○日住院，○月○日～○月○日住加護病房，不需要寫共幾日，理賠人員就可以計算。舉例來說，診斷書上如果寫 1/1~1/5 住加護病房， 1/5~1/8 住一般病房，會認 1/1-1/8 住院 8 日，1/5-1/8 加護病房 4 日。</p> <p>&nbsp;</p> <p><span style="font-size:9pt">本文由 <a href="https://www.phew.tw/">好險網</a></span><span style="font-size:9pt">&nbsp;</span><span style="font-size:9pt">授權轉載，原文<a href="https://www.phew.tw/article/cont/phewpoint/current/topic/13897/2022051013897">於此</a></span></p> <p><span style="font-size:9pt">（圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）</span></p>

有醫療收據就會賠？3種狀況，實支實付醫療險不賠！理賠關鍵與條款一次看

【我們想讓你知道】花多少醫療費，實支實付就要賠多少？收據正本、 副本都能理賠？許多人以為「實支實付醫療險」最划算、理賠最多，但若踩到條款地雷，恐怕一毛都拿不到。本文以金融評議中心案例說明3大常見誤解，並點出理賠關鍵，投保與申請前務必先搞懂。 案例：阿嬤手術自費7萬5，只賠5千元！一名73歲阿嬤髖關節手術自費材料等共7萬5千元，出院後遺失醫療收據正本，只能提出副本申請理賠。保險公司依條款「須檢具收據正本」為由，僅依診斷證明核付住院5天的病房費共5千元，雜費零給付。阿嬤申訴至金融評議中心仍敗訴，關鍵就在保單條款要求正本。 實支實付醫療險的3大誤解： 一、收據不論正本副本都會賠。事實上，多數商品明訂須繳交醫療收據正本，少數商品在多張實支實付「重疊投保且事前告知」情況下，才接受副本理賠。是否可用副本，完全取決於你當初投保的理賠規定。 二、收據上所有費用都應理賠。保險公司會審核收據與明細，只給付「必要醫療支出」的住院雜費，個人性質支出會剔除。例如退化性膝關節炎自費施打PRP，常被認定為保養性質、非必要醫療，因而不賠。 三、花多少醫療費就賠多少。實支實付是「各項目限額內實報實銷」，病房費、雜費、手術費各別計算、各有上限。若雜費限額5萬元，你自費7萬元醫材，理賠仍以5萬元為上限；若只花3萬元，則賠3萬元，絕非「花多少賠多少」。此外，病房費常有「每日定額」上限，即使自費升等病房，也僅依條款金額給付。 投保與理賠前，你該確認： - 理賠文件是否「必須正本」？副本採認條件為何？ - 雜費定義、必要醫療判準、常見排除項目清單。 - 各項目限額、日額與年度或每次給付上限。 - 多張實支實付的告知義務與副本分攤規則。 - 申請時程、遺失正本的補救流程與證明文件。 提醒：保險賠不賠、賠多少，皆以保單條款為準。投保前先讀懂條款與理賠規範，理賠時主動備齊必要文件，才能降低糾紛、守住醫療保障。 本文授權轉載：Money錢。圖片為示意，內容供參考，非投資建議。