精神疾病保險理賠與核保風險全解析：從健康告知、投保時程到憂鬱症保障邊界與實務策略

類風濕性關節炎會被拒保嗎？一次看清 5 大承保評估關鍵

你是否或身邊的親友曾出現起床時關節僵硬、手腕或膝蓋疼痛腫脹的情況？這可能不是單純的關節退化，而是「類風濕性關節炎」的早期警訊。 類風濕性關節炎是一種自體免疫性慢性疾病，雖然無法根治，但可以透過藥物控制。對於這類慢性病患者而言，醫療保障與收入風險控管尤為重要。本篇將帶你深入了解這個疾病及其與保險之間的重要關聯。 什麼是類風濕性關節炎？ 類風濕性關節炎是一種慢性發炎性疾病，免疫系統錯誤攻擊自己身體的關節與組織，進而導致關節發炎、腫脹、僵硬與變形。 類風濕的特徵包括： 多處關節疼痛：尤其是雙側手腕、手指、膝蓋對稱性疼痛；晨僵現象：早晨起床後關節僵硬超過 30 分鐘；此外，可能出現慢性疲倦、發燒、厭食、體重下降、貧血、骨質疏鬆、肌肉萎縮等症狀，並可能影響心臟、肺臟、眼睛、神經系統等器官。 統計至 114 年 4 月，因此疾病領到重大傷病卡約 5.4 萬人，全台約 10 萬人，其中女性較常見發生率為男性的 9 倍，最常見於 40～60 歲之間。 患有類風濕性關節炎，還能買保險嗎？ 關於自體免疫疾病，在健康告知書中屬於 5 年內的告知項目，醫療、重大保險公司通常較為保守。核保時保險公司通常評估以下因素： 1. 病情穩定度：是否持續追蹤，服用藥物 2. 提供病歷或檢查報告及配合保險公司免費體檢 3. 醫療險、重大傷病險、長照險，因此疾病影響範圍較廣，承保機率較低 4. 壽險加費承保 5. 意外險、癌症險、牙齒險、小額壽險、年金險等：不影響評估 ＊若已罹患類風溼性關節炎導致變形，請確認是否符合失能請領條件 本文轉載自 My 保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（ CFP ）。

上百萬人確診！甲狀腺異常會被拒保嗎？投保前必看核保4關鍵

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 根據統計，台灣約有300多萬人有甲狀腺功能異常的問題，其中大多數是女性，尤其好發於中年族群。 然而，很多人確診後才開始擔心：「我這樣還能買保險嗎？會被拒保嗎？」 這篇文章將用淺顯易懂的方式，幫你認識兩種常見的甲狀腺疾病——甲狀腺機能低下與亢進，以及它們對保險核保的影響與建議。 什麼是甲狀腺異常？常見的兩大類型 1.甲狀腺機能低下症 當甲狀腺無法分泌足夠的甲狀腺素，身體代謝會變慢，出現以下症狀：怕冷、疲倦、便秘、體重增加、掉髮、心跳變慢、月經不規律、不孕、記憶力變差、嚴重可能導致黏液水腫或昏迷，常見原因包括自體免疫疾病（如橋本氏甲狀腺炎）、甲狀腺手術後遺症、碘攝取不足、藥物副作用等。 2.甲狀腺機能亢進症 當甲狀腺分泌過多甲狀腺素時，會導致新陳代謝加速，出現以下症狀：怕熱、心悸、手抖、焦慮、體重減輕、失眠、脾氣暴躁、月經紊亂、排便次數增加、眼球突出（凸眼症），常見原因包括葛瑞夫氏症、自主性甲狀腺結節、亞急性甲狀腺炎等。 如何治療？是否會影響投保？ 1.甲狀腺機能低下治療方式：長期服用人工甲狀腺素（如左旋甲狀腺素）、定期回診追蹤 (TSH、T3、T4指數)、飲食避免十字花科蔬菜與過量大豆及控制體重與血脂，多數患者需「終生服藥」，但控制良好者生活可如常。 2.甲狀腺機能亢進治療方式：抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療（I-131）嚴重者可手術切除部分或全部甲狀腺、飲食避免高碘海產、刺激性飲品，治療不當恐引發「甲狀腺風暴」，死亡率高達20%-30%。 甲狀腺患者的保險選擇 甲狀腺疾病影響核保條件，醫療險在健康告知書中屬於5年內的告知項目。核保時保險公司通常評估以下因素： 1.病情穩定度：是否持續追蹤，服用藥物。 2.提供甲狀腺功能檢測（T3、T4、TSH）、超音波報告、抽血等病歷或檢查報告及配合保險公司免費體檢 3.醫療險、重大傷病險、長照險、壽險：狀況穩定，體檢後有機會採加費承保 4.意外險、癌症險、牙齒險、小額壽險、年金險等：不影響評估 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

上百萬人確診！甲狀腺異常恐被拒保？保險核保4關鍵一次看懂，哪些保障不受影響？

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 根據統計，台灣約有300多萬人有甲狀腺功能異常的問題，其中大多數是女性，尤其好發於中年族群。 然而，很多人確診後才開始擔心：「我這樣還能買保險嗎？會被拒保嗎？」 這篇文章將用淺顯易懂的方式，幫你認識兩種常見的甲狀腺疾病——甲狀腺機能低下與亢進，以及它們對保險核保的影響與建議。 什麼是甲狀腺異常？常見的兩大類型 1.甲狀腺機能低下症 當甲狀腺無法分泌足夠的甲狀腺素，身體代謝會變慢，出現以下症狀：怕冷、疲倦、便秘、體重增加、掉髮、心跳變慢、月經不規律、不孕、記憶力變差、嚴重可能導致黏液水腫或昏迷，常見原因包括自體免疫疾病（如橋本氏甲狀腺炎）、甲狀腺手術後遺症、碘攝取不足、藥物副作用等。 2.甲狀腺機能亢進症 當甲狀腺分泌過多甲狀腺素時，會導致新陳代謝加速，出現以下症狀：怕熱、心悸、手抖、焦慮、體重減輕、失眠、脾氣暴躁、月經紊亂、排便次數增加、眼球突出（凸眼症），常見原因包括葛瑞夫氏症、自主性甲狀腺結節、亞急性甲狀腺炎等。 如何治療？是否會影響投保？ 1.甲狀腺機能低下治療方式：長期服用人工甲狀腺素（如左旋甲狀腺素）、定期回診追蹤 (TSH、T3、T4指數)、飲食避免十字花科蔬菜與過量大豆及控制體重與血脂，多數患者需「終生服藥」，但控制良好者生活可如常。 2.甲狀腺機能亢進治療方式：抗甲狀腺藥物治療、放射碘治療（I-131）嚴重者可手術切除部分或全部甲狀腺、飲食避免高碘海產、刺激性飲品，治療不當恐引發「甲狀腺風暴」，死亡率高達20%-30%。 甲狀腺患者的保險選擇 甲狀腺疾病影響核保條件，醫療險在健康告知書中屬於5年內的告知項目。核保時保險公司通常評估以下因素： 1.病情穩定度：是否持續追蹤，服用藥物。 2.提供甲狀腺功能檢測（T3、T4、TSH）、超音波報告、抽血等病歷或檢查報告及配合保險公司免費體檢 3.醫療險、重大傷病險、長照險、壽險：狀況穩定，體檢後有機會採加費承保 4.意外險、癌症險、牙齒險、小額壽險、年金險等：不影響評估 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此

「實支實付」手術費為何沒全賠？關鍵不在額度，在條款的計算方式

每次講到醫療險都一定會提到「實支實付」，「實支實付」主要是保障健保不給付的自費支出項目，且實際支出多少，保險公司就會理賠多少，但也有額度的限制。而且並不是在額度內就都會理賠，有 3 項條款必須注意... 「實支實付」在保險額度內都會理賠嗎？ 出院不久的網友問：請問，投保實支實付險，只要在保險額度內都會理賠嗎？我不久前在醫院動了自費手術，花了 31,500 元，並沒有超出保額，但保險公司為何才理賠 22,000 元呢？ 「動什麼手術」決定實支實付險理賠上限 保經大仁答： 實支實付險主要理賠健保不給付的「自費支出」，實際支出多少，保險公司實付多少。例如自費額度 10 萬元，保險公司就得理賠 10 萬元。但實際上，實支實付險的理賠不是包山包海，還得看保單條款以及花費的項目，才能判斷是否全額理賠。以本案為例，該名網友實際支出的手術費用為31,500 元，但保險公司核定金額只有 22,000 元。經查詢，這名被保險人所投保的實支實付，對於「手術費用」的額度有 55,000 元。照理來說，如果支出 31,500 元，應該是可以全額理賠。那麼問題出在哪裡呢？ 原因就出在「手術費用」的條款，實支實付對於「手術費用」目前有 3 種條款： 第 1 種：依照手術項目的「百分比率」理賠 第 2 種：依照「手術限額」理賠 第 3 種：「單一項目限額」理賠 我們以第 1 種條款來說明。所謂「依照手術項目的百分比率理賠」簡單來講，就是先看「動什麼手術」，再去對照這個手術的「百分比率」，接著用「手術費額度」去乘以「百分比率」，得出最後可以理賠的上限。覺得很複雜嗎？沒關係，帶你順一遍就知道了。被保險人的實支實付手術費用限額為 55,000 元，手術為「肛門簍管切除手術」。首先，查出該手術的百分比率為 40%，然後用手術費用限額的 55,000 元乘上 40%，得出 22,000 元，這個金額就是手術費用能理賠的最高上限。假設你所動的手術費用是 15,000 元，那麼實支實付最高就是理賠 15,000 元，因為在 22,000 額度內可以理賠。但如果你的花費是 31,500 元，已經超過 22,000 元的額度，就只能夠以最高上限去做理賠。不過這只是第 1 種條款的算法，如果申請理賠的計算方式是第 2 或第 3 種條款，可能有機會理賠到全部額度，但一切都要看每張保單的條款而定。 實支實付理賠項目 1. 病房費用：給付範圍包括病房費、膳食費、護理費等。 2. 醫療費用：醫師指示用藥、血液或血漿、掛號費及證明文件、來往醫院之救護車費或特殊材料（例如心臟支架）等。 3. 手術費用：因生病手術時所產生的費用。

繳費 26 年乳癌病逝卻被拒賠？癌症險理賠關鍵與4大必查細節

【我們想讓你知道】 近期有位保戶繳了26年保費，因乳癌過世後遭保險公司拒賠的新聞登上版面，提醒民眾購買癌症險須留意4件事，以免發生理賠爭議。 撰文：My保險我幫您! 平均每4分鐘就有一人罹癌 衛福部公布的110年癌症登記報告中，新罹癌人數為12萬1,762人，約每4分多鐘就有一人罹患癌症，而肺癌首度登上發生率第一位。不分性別，癌症發生率最高前5名分別為為肺癌、大腸癌、女性乳癌、肝癌、口腔癌。 去（2023）年為保戶申請了近800萬元的癌症理賠（如下表），罹患癌症若需使用自費標靶藥物、免疫細胞療法、達文西手術等治療需要大筆的醫療開銷，醫療費動輒上百萬元，一般民眾恐負荷不了，擔心癌症花費許多人會購買癌症保險。 死於「併發症」竟不在理賠範圍內 近期有位保戶繳了26年保費，因乳癌過世後遭保險公司拒賠的新聞登上版面，保險公司認為該保戶「肺部感染而使用抗生素，同時因敗血病引起休克、最後又有黴菌感染，胸部電腦斷層有發炎變化住院」，認為非癌症引起併發症不予理賠，因資訊有限，本件已轉交給評議中心審理待結果出爐。 提醒民眾購買癌症險須留意以下4件事，以免發生理賠爭議。 1.癌症等待期 若是剛投保的民眾，隔天檢查出癌症是不會賠，因保險公司有等待期30天或90天（大多商品是90天），目的是為避免保戶帶病投保及逆選擇，在資訊不對稱下成立保險合約因此都設有等待期。 2.保障範圍涵蓋哪些？ 初次罹癌（輕度、重度）、癌症住院、癌症手術、癌症化療、癌症放療、癌症門診、癌症標靶、骨隨移植、安寧病房…等，建議初次罹癌保額至少要100萬元，保戶可自行將保障內容整理統整成一張表格（如下），評估目前的保障內容是否符合需求。保戶也可以找業務員進行保單檢視來了解自身保障，若不足額可以洽詢業務是否有合適的方案。 3.是否有理賠併發症？ 例如肺癌術後導致積水、大腸癌導致腸阻塞、術後導致蜂窩性組織炎、食道癌後使用氣球擴張術…等，須留意保單條款是否有理賠，一般保戶僅看建議書或DM是無法得知的，需要再深入看保險公司的條款，才能確保自身權益。 4.已有疾病者可否再投保？ 投保醫療險都有一欄健康告知，若有告知疾病，保險公司會依疾病名稱評估病歷或體檢，看是否可以再買保險，各家保險公司審核標準不同，過去也遇過A公司拒保，B公司願意承保經驗，保戶可以多詢問不同間的保險公司。已有高血壓、糖尿病、BMI過重、高血脂、痛風、呼吸中止症、良性腫瘤…等疾病加買癌症險的機率較高，若已罹癌保險公司則會評估癌症期數、療程結束後多久，已罹癌再投保癌症險的過件率較低。 本文轉載自My保險我幫您!原文於此 （圖：Shutterstock僅示意 / 責任編輯：vickie chou / 內容僅代表作者觀點）

失眠看身心科就被拒保？憂鬱症列為「世界三大疾病」，精神疾病保險到底賠不賠、還能怎麼投保

【我們想讓你知道】 現在有許多人飽受壓力造成的失眠問題，去身心科治療、領藥的情形不足為奇，但這種舉動，卻有可能讓你想購買醫療險時，被拒絕投保。究竟有相關就診紀錄或精神相關疾病的人，例如憂鬱症、抑鬱症、強迫症等，還有機會買保險嗎？ 本文目錄： - 誠實告知體況，業務員才能爭取投保 - 專家建議： - 罹患憂鬱症 仍有機會投保 4 險種 - 憂鬱症有機會請領的 3 種理賠給付 文 / 李亞珊 現代人由於壓力大造成失眠問題，而到身心科看診的情況屢見不鮮，但此舉卻可能讓你投保被拒，究竟有相關就診紀錄或患有精神疾病者，例如憂鬱症，有機會買保險嗎？ 翻著行事曆的小趙，在幾乎寫滿工作行程的方格上，終於看見可以喘息的時間──農曆新年連假。由於近期接手一個新案子，每天加班已成為他的日常，各種壓力也讓小趙因此失眠，在太太的建議之下，他前往身心科診所就診，目前正持續接受診療。最近，想再加保醫療險的小趙，在與保險業務員接洽後得知，由於他提供的診斷證明書上記載「輕鬱症」，加上他仍在追蹤、治療，按照目前情況，短期內可能無法投保，這讓小趙非常訝異：「只是因為失眠困擾求診，並不是多麼嚴重的症狀，竟然無法投保，難不成以後買保險都會有困難？」 誠實告知體況，業務員才能爭取投保 現代人生活步調緊湊，和小趙有相同情況的人不在少數。如果是因為失眠、工作壓力等情況至身心科看診，而後續有投保需求者，統一保經業務經理、保險本舖顧問陳芳琪表示，民眾在填寫要保書的「健康告知」項目時，一定要據實填寫並誠實告知業務員自己的健康情形、就醫狀況，才能避免完成投保，日後卻引起理賠糾紛。陳芳琪解釋，一般而言，因失眠問題求診時，醫師可能會開立安眠藥物以協助解決患者失眠的困擾，由於該處方須符合健保規定使用，因此可能以輕鬱症等病名申報；大部分民眾不一定知道醫師寫的病歷內容，投保時誠實告知健康狀況以及就診過程就非常重要。或者在投保前，民眾也可以下載「全民健保行動快易通」App 申請帳號密碼，點選「健康存摺」查詢自己的就診紀錄。 專家建議： 另外，錠嵂保經台北營業處主任王軍硯補充，民眾就診時，向醫師告知的症狀（主訴）、醫師診察後寫下的病歷、申請保險理賠而開立的診斷證明，這 3 者的內容可能不盡相同。他舉例，某位喜愛挑戰百岳的保戶，由於長期外出爬山而有作息不固定、失眠等情況，因此至診所就醫求助睡眠問題，醫師為了減緩他的症狀，以能開立安眠藥的病因申報健保。多數的業務員在了解狀況、查證檢附文件後，通常會爭取嘗試投保，但投保成功與否仍由保險公司決定，因此不排除有拒保的可能性。陳芳琪建議，如果曾經有失眠問題而初診者，日後若症狀緩解、也無失眠的困擾，可以試著再回診請醫師重新診斷、填寫證明，或許有機會提高新保單核保率。王軍硯則建議，倘若還是有定期回診的人，暫時先不要買新保單，等到情況好轉且停藥 5 年後再投保。 罹患憂鬱症 仍有機會投保 4 險種 另外，有些民眾由於壓力過大至身心科求診，經檢查後診斷出罹患憂鬱症，這種情況還能買保險嗎？陳芳琪與王軍硯均指出，由於已經確定患有憂鬱症，因此能考慮「免健告」的年金險；其他如癌症險、意外險、低危險保額儲蓄險但不含豁免項目等類型商品，可以送核保試試看。不過，投保時還是須了解保單權益，以避免投保後卻無法理賠的窘境。根據健保署最新公布資料顯示，截至 2020 年 12 月底為止，申請重大傷病證明有效領證數達 97 萬 2,078 張，其中因為「慢性精神病」領證者逾 19.9 萬人，僅次於癌症。 憂鬱症有機會請領的 3 種理賠給付 廣義而言，憂鬱症屬於慢性精神病一種，但健保並無列出鑑定標準，以至於精神專科醫師診斷結果可能引起爭議。雖然憂鬱症患者有可能無法通過核保，但仍是有其他資源能提供補助，例如健保給付。另外，若該病症使患者工作能力衰退、影響上班日常，經評估、通過身心障礙手冊申請者，還可以請領勞保失能給付，減輕醫療費、生活費的負擔。 買保險不吃虧，就要靠自己： - 一張表讓你看懂，各種「退休必備保險」優缺點！（內含 年金、長照、醫療險等比較） - 為家人留下最好的禮物！壽險「這樣保」 每天一顆茶葉蛋的錢，就能有 500 萬元保障！ - 騎機車跟汽車對撞死亡，他保的「駕傷險」竟不賠！這 2 種駕駛人傷害險理賠差很多... 一張圖就懂！ - 買「儲蓄險」急用錢想解約，卻被扣 10 幾萬解約金... 市面上 3 種儲蓄險，根本不能和定存相比！ - 別以為「實支實付」就會付全額！1 個案例看：想全額理賠，合約有「這條款」差很多 本文由 Money 錢 161 期 授權轉載（圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：Ting）

痛風患者買保險會被拒保嗎？掌握4條件不怕沒保障！｜痛風投保、核保條件、醫療險一次看

文：My保險我幫您！ /圖：Shutterstock僅示意 【我們想讓你知道】 你知道嗎？根據健保署統計，全台已有超過100萬人罹患痛風，平均每23人就有1人是痛風患者，而且大多是40歲以上的男性。這是一種常見卻容易被忽略的慢性疾病，不但影響關節健康，還可能提高腎臟與心血管疾病的風險。 對已經罹患痛風的朋友來說，保險保障更不能少。但你可能會想問：「痛風還能買保險嗎？會被拒保嗎？」 別擔心，這篇文章將帶你了解痛風的風險與對保險的影響，並提供投保建議與實用對策。 什麼是痛風？為何會發生？ 痛風是因為體內尿酸過多或排泄異常，造成尿酸鹽結晶沉積於關節或軟組織中，進而引起紅腫、劇痛。 常見成因包括遺傳體質尿酸代謝異常、高普林飲食（如海鮮、紅肉、動物內臟）、酗酒或含糖飲料過量，以及作息混亂、壓力過大導致的代謝失衡。 常見族群與健康風險 約75%痛風患者是男性，高峰期集中在40至60歲；女性則在停經後風險顯著上升。肥胖者及長期高油高糖飲食者更屬高危險群。 長期影響與併發症風險 1. 慢性關節炎：關節變形、痛風石形成，影響行動力。 2. 腎臟病變：尿酸結晶沉積於腎臟、形成結石。 3. 心血管疾病：增加高血壓、心肌梗塞、中風的風險。 4. 代謝症候群：常與高血脂、糖尿病、肥胖共病。 5. 精神壓力與生活品質下降：慢性疼痛導致焦慮、睡眠不良。 痛風患者適合買哪些保險？ 痛風會影響核保條件，醫療險在健康告知書中屬於1年內的告知項目。核保時，保險公司通常會評估以下因素： 1. 病情穩定度：是否持續追蹤與服用藥物，若有併發症核保難度會提升。 2. 是否提供病歷或檢查報告，並配合保險公司免費體檢。 3. 醫療險、重大傷病險、長照險、壽險：病況穩定且通過體檢，有機會可以加費承保。 4. 意外險、癌症險、牙齒險、小額壽險、年金險等：通常不受影響。 本文轉載自My保險我幫您！作者為國際認證理財規劃顧問（CFP），原文於此：https://q901107.pixnet.net/blog/post/347467339