意外醫療險「外來性」怎麼影響扭傷理賠？判斷重點與爭議降低實務指南

意外醫療險到底賠不賠扭傷、挫傷？搞懂 3 大理賠要件，搬重物、打球受傷關鍵差在「外力介入」

【我們想讓你知道】 我們常常會因為外力影響而造成身體上的傷害，有搬重物導致腰扭傷、打籃球導致腳踝扭到。但這些挫傷、扭傷，意外醫療險到底能不能賠？有 3 個理賠條件你一定要知道！ 文 / 好險網 挫傷、扭傷 意外險能賠嗎？ 「挫傷」跟「扭傷」意外醫療險到底能不能賠，在理賠申請上一直以來都很容易有爭議，有些人會以「只賠挫傷、不賠扭傷」作為大原則，但其實只要扭傷符合「外力介入」、「突發性」等意外險原則，還是可以獲得理賠。「挫傷」是指身體受外力撞擊所造成的肌肉及皮下組織損傷，也是一般常說的瘀青；「扭傷」指的是韌帶受到不正常的力量導致過度伸展，甚至斷裂。據醫師臨床經驗，挫傷可能發生在身體任何部位，但扭傷則是在關節處比較可能出現。 理賠的 3 要件 意外險的理賠要件有三個，外來性、突發性、不可預測性。一般來說，因為挫傷的發生一定會有外力介入，像是被打或撞到，在理賠上比較沒有爭議。但扭傷是否符合「外來性」就需要透過實際情況認定，像是搬運重物導致腰扭傷、運動導致腳踝扭傷等情況，因為實務上認定其不具「外來性」，意外險通常不給予理賠。 但是，如果扭傷是因為外來因素，像是被車撞、被人推，符合「外人、外力」所導致的受傷，就符合意外險中的「外來性」定義，只要證明扭傷與外來意外有直接關係，通常還是可以獲得理賠。 在理賠申請流程中，最重要的是醫師診斷證明，因此在向醫師陳述的過程變得非常重要，醫師會依專業的判斷這是這是外力或本身產生的扭傷或挫傷，不過陳述發生經過務必要誠實相告，否則偽造不實證明書還可能同時影響理賠、醫師以及業務員。 更多好文推薦給你： 她進行微創手術 辦理住院，醫療險 為何不理賠？不是有住院 就一定賠，關鍵在 醫生這句話！ 三高、B 肝、糖尿病 保險公司都不給保！？ 有了「這 3 種保單」，生病也不怕沒保險可以理賠 保單通知單 內藏 5 關鍵細節！續約繳費、附約年限... 沒注意的話 保單失效 就無法理賠！ 實支實付醫療險，非自願剖腹 竟不理賠？！金評會：婦女投保「這件事」沒注意，保險公司就免賠！ 本文由 好險網 授權轉載，原文於此 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：鄭丞偉；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）

盤點6位名人因跌倒離世！理賠關鍵少一字恐不賠？意外醫療、住院、骨折怎麼申請一次看

【我們想讓你知道】 國內外有不少名人都死於意外跌倒，不僅年輕人要注意，中老年更是要注意，且根據統計，跌倒是造成 65 歲以上長者受傷住院和急診的最主要原因，一旦發生又有哪些保險可以申請理賠？申請時又要注意什麼？ 文 / 小花平台保險＋ 小編回想起大學時期最喜歡看台灣作家劉墉的書，舉凡《創造自己》、《冷眼看人生》、《殺手正傳》、《抓住屬於你的那顆小星星》、《我不是教你詐》……等，不勝枚舉，直到現在還是偶爾會拿出來翻翻看看。 不過，日前他突然發生意外，著實讓人嚇了一跳；據新聞媒體報導，現年 74 歲知名作家、畫家劉墉移居美國紐約多年，日前驚傳在自家庭院摔倒、突然失去意識，等到妻子把他叫醒後，發現滿身滿地都是嘔吐物更一路嘔吐到醫院急診室，所幸經檢查後並無大礙，他也不忘在社群網站上向「粉絲」報平安：「老頑童一切 OK，除了百病纏身，還是一尾活龍！」 看到他暫時平安無事，小編也長吁了一口氣。 轉貼劉墉在臉書的一段發文：「我到院子裡修剪樹木，轉身不小心被花盆絆倒，瞬間反應靠右手撐住，沒撞傷頭。我在地上躺了一下，因為手實在痛，然後一扭一扭地回房間對太太說：今天不做院子了，因為受了一點傷，接著去洗手，突然覺得天旋地轉，四周亮得張不開眼，太太剛扶我坐下，我就失去意識。被太太叫醒的時候發現滿身滿地都是嘔吐，太太急著找救護車，3 分鐘車就到了，幾個講話很溫柔的大漢，把我載到長島猶太人醫院……。」 「跌倒」不僅年輕人愛注意，中老年人更要當心！ 其實以劉墉 74 歲的年紀已屬老年，對於大多數老年人來說，最忌諱的就是「跌倒」；根據衛福部最新統計，110 年事故傷害死亡人數為 6,775 人，位居國人死因第 7 位，其中 65 歲以上長者，每 6 人中有 1 人曾經發生跌倒，且每 12 位長者中有 1 人曾經因為跌倒而就醫，跌倒可說是造成 65 歲以上長者受傷住院和急診的最主要原因，其發生率隨著年齡的增加而隨之提高，輕微者影響個人生活起居，嚴重者可能需長期臥床，甚至因此死亡，不得不防。 說到跌倒，不禁讓小編聯想到，先前小花平台以專題深入報導國內藝人「小鬼」黃鴻升在家中浴室跌倒驟逝，年僅 36 歲，倒臥的當下因為沒有人在身邊即刻救援，才會發生不幸憾事……。跌倒的可怕之處由此可見，不僅年輕人要小心，中老年人更要當心，以下盤點近來國內名人因為跌倒離世的案例： 前台泥集團董事長辜成允下樓梯時不慎跌倒傷及腦部身亡，享年 62 歲。 台灣詩人余光中不慎跌倒導致顱內出血、輾轉進出加護病房……，享年 90 歲。 知名本土劇演員馬如風被朋友發現在民宿浴室跌倒猝逝，享年 63 歲。 台灣詩人管管因為跌倒昏迷，送至醫院後搶救無效，享年 92 歲。 台語流行音樂歌手高向鵬過馬路時跌倒、昏迷 1 年後過世，享年 67 歲。 歌仔戲知名小生陳美雲不慎在家中失足滑倒後離世，享年 72 歲。 意外發生了，申請理賠時要注意這些事！ 要預防跌倒意外的發生，除了日常生活保健外，有哪些保險可以申請理賠？如果是一般的擦傷、挫傷到醫院診所掛號看診，可以申請意外實支實付型醫療險理賠，這部分小花平台特別提醒保戶在申請理賠時，需格外留意保險公司都是按照保單「條款」理賠，只要條款上沒寫或是寫得不一樣的，就不會理賠。 舉例來說，意外受傷如果寫的是「扭挫傷」會理賠，但是寫「扭傷」就不會理賠，僅僅只是差了一個字就是會賠與不賠的差別；因此，建議保戶在申請任何理賠之前，一定要詳閱保單條款內容，以免個人權益受損，否則你只能期待可以遇到善良一點的保險公司，願意因為你的積極爭取而採行「打折」理賠。 另一方面，還有常見的骨折傷害，不論是否有住院，意外住院日額和骨折險都可以申請理賠；其中，值得注意的是，意外住院日額通常都有內建骨折為住院保障，也就是如果因為意外事故而導致骨折，即便沒有住院，保險公司也會根據骨折的嚴重程度換算成住院日數理賠。 當然，如果需要住院治療，除了前述的意外住院日額和骨折險外，還有實支實付型醫療險可以理賠，在保障額度內，每次住院、門診手術費或是其他醫療雜費等都可以申請理賠。 本文由 小花平台保險+ 授權轉載，原文 於此 （圖：shutterstock，僅示意 / 責任編輯：yuting；內容純屬參考，並非投資建議，投資前請謹慎為上）